经后内侧入路“T”型钢板内固定治疗胫骨平台后内侧冠状面骨折

张文祥，陈宇，谭相齐，陈嘉

(江苏省兴化市人民医院骨科，江苏 兴化 225700)

经后内侧入路“T”型钢板内固定治疗胫骨平台后内侧冠状面骨折

张文祥，陈宇，谭相齐，陈嘉

(江苏省兴化市人民医院骨科，江苏 兴化 225700)

目的 探讨“T”型钢板内固定治疗胫骨平台后内侧冠状面骨折的手术方法和治疗效果。方法 2009年1月至2013年5月对24 例采用后内侧入路“T”型钢板内固定治疗，男11 例，女13 例；年龄21～42 岁，平均27.8 岁。损伤原因：车祸伤17 例，坠落伤7 例；右侧14 例，左侧10 例。根据Schatzker分型，Ⅴ型14 例，Ⅵ型10 例。结果 24 例均获得随访，随访时间8～18个月，平均14.3个月。骨折愈合时间3～6个月，术后8个月，采用美国特种外科医院 (the hospital for special surgery，HSS)膝关节评分，优18 例，良4 例，可2 例，优良率91.7%。结论 “T”型钢板内固定治疗胫骨平台后内侧冠状面骨折，手术效果满意，关节功能恢复好。

胫骨平台骨折；冠状位；后内侧人路

胫骨平台后内侧冠状面骨折相对少见，其受伤机制为当膝关节屈曲位受到强大的轴向暴力作用，致使胫骨平台后部于冠状面发生破裂、塌陷。以往常规的手术入路对骨折块不能很有效的显露，进而影响骨折的复位与固定，而胫骨后内侧入路可直接显露骨折块，切口自半膜肌腱和腓肠肌内侧头的间隙进入，对组织损伤小，且内固定牢靠。现将笔者自2009年1月至2013年5月收治的采用胫骨后内侧入路治疗的24 例胫骨平台后内侧冠状面骨折的患者报告如下。

1 资料与方法

1.1 一 般资料 自2009年1月至2013年5月在江苏省兴化市人民医院骨科治疗的患者共24 例，男11 例，女13 例；年龄21～42 岁，平均27.8 岁。损伤原因：车祸伤17 例，坠落伤7 例；右侧14 例，左侧10 例。根据Schatzker分型，Ⅴ型14 例，Ⅵ型10 例；全部累及胫骨平台后髁。诊断主要依据病史、体格检查、辅助X线片、CT、多普勒彩超、肌电图和MRI。6 例合并膝关节交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤。入院后患者患肢抬高，支具托外固定或跟骨牵引，膝关节冰敷等治疗。待膝关节肿胀消退，皮肤外观健康，触诊时出现皱褶后再行手术治疗，一般受伤至手术时间为4～8 d，平均5 d。

1.2 手术方法

1.2.1 胫骨平台内后髁的手术人路 在关节线上10 cm沿半腱肌向下做切口，至关节线水平，向外侧走行，至胫骨内后髁内缘，沿胫骨内后髁内缘向下走行至关节线下10 cm。切开皮肤、皮下组织后，向两侧筋膜下游离皮瓣，此时注意保护隐神经，显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头，向外牵开腓肠肌内侧头，向内牵开半腱肌腱，显露半膜肌在关节囊上的附着。自关节线向下切开半膜肌附着后，骨膜下剥离，即可显露胫骨后髁。沿关节线切开后关节囊，向上牵开内侧半月板后角，可显露胫骨后髁的关节面，然后使膝关节伸直或过伸位将塌陷的关节面骨块撬拨复位，确认关节面平整后用克氏针临时固定。关节面下缺损处用人工骨充分填充，采用“T”型钢板固定，术中修复撕裂的半月板及侧副韧带，对于合并的前后交叉韧带体部断裂予以二期重建。

1.3 术后处理 术后患肢抬高，放置引流管48 h，并常规抗感染治疗。术后第2天起自主股四头肌功能锻炼及踝趾关节屈伸锻炼以防下肢深静脉血栓形成，术后第4天开始CPM被动膝关节功能锻炼，术后每个月复查一次膝关节正、侧位X线片，直至骨折愈合后开始膝关节完全负重。

2 结 果

24 例患者均获得随访，随访时间为8～18个月，平均14.3个月，骨折愈合时间3～6个月，平均(4.4±0.9)个月。采用美国特种外科医院 (the hospital for special surgery，HSS)膝关节评分，优18 例，良4 例，可2 例，优良率91.7%。随访期间膝关节无关节面塌陷、膝关节内外翻畸形情况发生。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 Ⅴ型胫骨平台粉碎性骨折术前正侧位X线片

图2 “T”型钢板内固定术后正侧位X线片

3 讨 论

胫骨平台后内髁骨折是一种非常少见的骨折类型，多见于高能量损伤所致，其发生机制为膝关节屈曲状态下受到沿胫骨轴线的轴向应力作用，导致胫骨平台后髁的劈裂或塌陷。但由于此处骨折断端皮肤薄，皮下脂肪少，移动性大，肌肉覆盖少，血运相对较差，加之高能量损伤所致，往往使得骨折处软组织肿胀明显，容易出现张力性水疱，若过早手术可加重局部缺血，易导致皮肤坏死，术后伤口裂开，感染，影响骨折愈合[1]，我们的经验是将患肢抬高，待患肢肿胀消退，皮肤外观健康，触诊时出现皱褶后再行手术治疗，又因此类骨折为关节内骨折，其治疗原则为解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼[2]。在这种原则的指导下，选择手术入路首先应该考虑对骨折断端的充分暴露，传统的前内侧手术入路显露内后髁，向后剥离时易损伤内侧副韧带，且剥离范围大，暴露不充分，易出现皮肤坏死，而该入路暴露骨折断端过程中唯一需要注意的血管神经结构为隐神经，其位于切口近端的浅筋膜内，切口自半膜肌腱和腓肠肌内侧头的间隙进入，二者的移动性均较大，可以使胫骨内后髁获得充分的暴露，骨折断端充分暴露后进行骨折断端复位时，应使膝关节保持在伸直位或过伸位，以减少股骨髁对骨折块的阻挡。由于后内髁骨折多向后下冠状面劈裂，有向下移位趋势，采用骨膜剥离子向上向前撬拨复位，骨折复位后遗留骨缺损，关节面塌陷破坏，必须充分足量植骨以维持骨折复位后的位置[3]。在骨折内固定方面，由于胫骨平台后方的解剖轮廓不规则，可使用“T”型钢板适当预弯塑形，将钢板与胫骨后髁形状一致，通过“T”型钢板螺钉可纵向与横向固定骨折块，使骨折断端固定牢固，为术后康复奠定基础。在功能锻炼方面，患者术后1周内主要行股四头肌功能锻炼，保证股四头肌肌力，防止出现股四头肌萎缩，1周后行CPM机被动活动，2周后行主动活动，以免发生膝关节僵直，12周后摄片，如骨折达影像学愈合，让患者由部分负重过渡到完全负重锻炼，这样可避免过早负重导致的胫骨平台高度的丢失，又可避免因患者长期不负重出现骨质疏松导致的平台塌陷。

[1]Egol，Kenneth A MD.Split Depression Posterolateral Tibial Plateau Fracture：Direct Open Reduction and Internal Fixation[J].Techniques in Knee Surgery，2005，4(4)：257-263.

[2]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19(2)：157.

[3]Higgins TF，Kemper D，Klatt J.Incidence and morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fractures[J].Orthop Trauma，2009，23(1)：45-51.

1008-5572(2015)01-0088-02

R683.42

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2014-06-30

张文祥(1964- )，男，副主任医师，江苏省兴化市人民医院骨科，225700。