单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症

谭健，李平元，欧军，苏小桃，卢政好

(南华大学附属南华医院脊柱外科，湖南 衡阳 421002)

单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症

谭健，李平元，欧军，苏小桃，卢政好

(南华大学附属南华医院脊柱外科，湖南 衡阳 421002)

目的 探讨行单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 回顾性分析本院2011年1月至2012年12月96 例腰椎间盘突出症患者，均行单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术；年龄42～68 岁，平均52.3 岁；采用腰腿痛视觉模拟评分测评入院时和单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术后(术后1周、1个月、3个月及末次随访腰腿疼痛程度)，末次随访采用改良MacNab标准评定临床疗效，并行CT检查了解椎间融合情况。结果 96 例患者手术后随访12～30个月，平均18.6个月。所有患者均无神经损伤和脑脊液漏并发症发生。患者术后不同时期的VAS评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。采用改良MacNab标准评价临床结果，优良率为94.79%。末次随访时行CT检查，均无内固定失效和椎间不融合发生，6 例发生椎间融合器塌陷入终板，但无不适，考虑与骨质疏松或过早负重活动有关。结论 单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合治疗腰椎间盘突出症疗效满意，具有创伤小、并发症少、费用低的优点。

腰椎间盘突出症；单侧入路；椎弓根螺钉；椎间融合术

脊柱双侧椎弓根钉-棒系统内固定由于其固定坚强、脊柱稳定性好、有利于椎间融合等优点，使其在腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等腰椎退行性疾病的治疗中被广泛应用，但长期随访发现坚强内固定形成的应力遮挡效应会导致融合椎体的骨量丢失[1]和邻近椎间盘退变加速[2]，并且有手术时间较长、创伤较大、出血较多等缺点。近年来国内外许多学者报告采用单侧内固定治疗腰椎退行性疾病，发现其具有疗效确切、创伤较小等优点[3-4]。我科自2010年1月至2012年12月采用经单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合治疗单根神经根受损的腰椎间盘突出症患者96 例，均进行1年以上有效随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 96 例单根神经根受损的腰椎间盘突出症患者，男55 例，女41 例；年龄42～68 岁，平均52.3 岁；病程4个月～15年。其中L3～4间隙7 例，L4～5间隙52 例，L5S1间隙37 例；中央型突出22 例，外侧型突出69 例，极外侧型突出5 例。

1.2 纳入标准 a)病程大于3个月；b)严格保守治疗4周以上，症状不能缓解甚至加重者；c)症状、体征结合MRI检查考虑单根神经根受损的腰椎间盘突出症患者；d)伴有腰椎不稳的患者；e)伴有同侧侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄，需要同时行部分椎板、关节突切除的患者。

1.3 排除标准 a)病史小于3个月；b)经正规保守治疗小于4周；c)仅需行单纯髓核摘除者；d)合并有严重基础疾病不能耐受手术者；e)合并有其他腰椎疾病患者，如腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、畸形等。

1.4 手术方法 全麻后患者取俯卧位，腹部悬空于三角软枕之上，常规消毒铺巾，取腰背部后正中切口，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，沿棘突和椎板剥离神经根受损侧骶棘肌，充分显露病变节段患侧的椎板和关节突关节，分别置入患侧上、下位椎体的椎弓根螺钉2枚，咬除患侧椎板和上下关节突，经椎间孔显露椎间盘。中央型椎间盘突出时，需咬除棘突根部的椎板、黄韧带。显露、保护神经根和硬膜囊，切开纤维环，摘除突出或脱垂的髓核组织，松解神经根，刮除软骨终板，冲洗椎间隙，将切除的椎板、关节突修剪成颗粒骨植入椎间隙前部，再将颗粒骨填入椎间融合器斜行置入椎间隙。透视确定椎间融合器位置满意后，安装连接棒，椎间隙加压后锁定螺栓。探查神经根松弛，冲洗切口，置引流管1根，逐层缝合。术后常规预防感染、脱水和营养神经治疗。术后48～72 h拔除引流管，3 d后开始直腿抬高锻炼，7 d后戴腰围下地活动，10 d后皮肤切口拆线。

1.5 疗效评定 所有患者在术前及术后1周、1个月、3个月及末次随访进行评分，包括采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估[5]：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；末次随访按改良MacNab疗效评定标准[6]评定临床疗效，优：疼痛消失，不用服止痛药；良：疼痛明显好转并能入睡，对生活无影响；可：疼痛减轻，夜间仍需服止痛药，影响正常生活；差：疼痛无好转。术后定期复查X线片，了解椎间高度，椎间融合器和椎弓根螺钉的位置情况，末次随访时行CT二维重建检查明确椎间融合情况。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术中无神经及硬膜损伤，术后无硬膜外血肿形成及椎间隙感染等并发症。手术时间75～105 min，平均85 min；术中出血量50～100 mL，平均72 mL。术后随访12～30个月，平均18.6个月。对96 例单根神经根受损的患者进行术前、术后1周、1个月、3个月、末次随访时的腰痛、腿痛VAS评分，差异有统计学意义(见表1)。末次随访时，采用改良MacNab疗效评定标准进行评估，优67 例，良24 例，可5 例，优良率为94.79%。末次随访时，CT二维重建显示96 例患者手术节段均骨性融合，未见内固定松动或断裂、椎间融合器移位等现象，3 例患者椎间骨质出现部分吸收，6 例患者出现椎间融合器轻度塌陷入终板。

典型病例为一中年女性患者，腰痛伴左下肢疼痛麻木半年，加重1个月。查体：L5S1棘突左旁2 cm处压痛，并向左下肢放射痛，左小腿和足外侧皮肤触疼觉减退，左侧踝反射消失，直腿抬高试验及加强实验(+)。典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

表1 术前和术后不同时间点腰痛、 腿痛 VAS 评分比较分)

图1 术前腰椎MRI示L5S1椎间盘中央左旁型突出

3 讨 论

随着脊柱内固定技术的快速发展，目前后路椎弓根螺钉固定联合椎间融合术已成为治疗腰椎退行性疾病的标准术式[7]。坚强内固定可以维持术后脊柱的稳定性，为术后椎间骨性融合提供保障，使患者术后能够早期下床活动。但脊柱内固定的使用还存在很多问题，如融合后加速邻近节段退变、融合椎体的骨量丢失、脊柱的僵硬度增高等。为了减少脊柱内固定使用后的并发症，近年来国内外学者提出采用单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的报道，且获得了与双侧固定基本一致的融合率[3-4]。Chen等[8]对腰椎单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术做了生物力学的前瞻性研究，与双侧椎弓根螺钉固定系统联合2枚或1枚椎间融合器比较，虽然固定强度不及双侧椎弓根螺钉固定，但可以提供椎间融合所需的稳定性。Fernández-Fairen等[9]研究表明，单侧与双侧椎弓根螺钉固定在临床疗效、融合率方面差异无统计学意义，且前者手术时间、住院天数更短，医疗费用更低，并发症更少。张建华等[10]认为椎管减压后采用单枚椎间融合器植骨融合和单侧椎弓根螺钉固定加单枚椎间融合器植骨融合术都能有效治疗合并腰椎不稳的腰椎间盘突出症，但后者植骨融合率高于前者，融合器的相关并发症少于前者。单侧内固定手术创伤较小，只需剥离一侧骶棘肌，减少了对侧骶棘肌剥离的组织损伤和引起的出血，避免因广泛剥离骶棘肌导致术后失神经支配引起的腰背肌无力，并且术中保留了脊柱后方韧带复合体，减少了对脊柱稳定性的破坏，有利于患者术后早期恢复，也减少了对侧椎弓根螺钉置入带来的神经损伤风险。但生物力学试验发现单侧椎弓根螺钉固定后不能有效地控制旋转和侧屈活动度，增加了内固定失败的风险[11]。Aoki等[12]报告采用单侧椎弓根钉固定加椎间融合器植入治疗下腰椎病变36 例，术后出现椎间融合器移位发生率8.3%；而同时采用双侧椎弓根钉-棒系统固定椎间融合器植入治疗下腰椎病变48 例，术后椎间融合器移位发生率2.1%。因此认为单侧椎弓根钉固定发生椎间融合器移位风险大于双侧椎弓根钉固定。本组96 例患者获平均18.6个月随访，末次随访时，CT二维重建显示96 例患者手术节段上下终板间有连续性骨小梁通过，均骨性融合，未见内固定松动或断裂、椎间融合器移位等现象，3 例患者椎间骨质出现部分吸收，但无临床症状，无翻修指证，继续观察，6 例患者出现椎间融合器轻度塌陷入终板，均未出现不适症状，考虑与骨质疏松或过早负重活动有关。由此证实单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术能够为减压后的脊柱提供有效地稳定性和可靠地融合率。手术体会：术中减压时要充分显露出口神经根和椎间盘后缘及后外缘，用神经剥离子反复探查硬膜囊及神经根下方，以防遗漏脱出、游离于椎管内的髓核组织。术中刮除椎体软骨终板时保留好骨性终板，防止术后椎间融合器塌陷。为了保证椎间融合率，在放置融合器前，在椎间隙前方填入部分自体颗粒样松质骨。正确选择椎间融合器的尺寸，确保融合器的稳定性，防止融合器发生移位。

图2 术前X线片示L5S1椎间隙及椎间孔明显变窄

图3 术后1周复查腰椎正侧位X线片示内固定位置良好，椎间高度恢复正常

图4 术后1年CT冠状位和矢状位片示椎间已骨性融合，椎间融合器轻度塌陷入上位椎体下终板，椎间高度恢复满意

综上所述，单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗单根神经根受损的腰椎间盘突出症能够提供坚强固定，保障了术后椎间融合，而且具有手术时间短、术中出血量少、治疗费用低等优点，既有利于患者术后早期恢复，又减少了置钉时神经损伤的风险。但需要严格把握手术适应证，对于病程小于3个月，未进行正规保守治疗的患者，应该先进行正规保守治疗；对于腰椎稳定性好的不伴有同侧侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄的单纯腰椎间盘突出症患者行单纯髓核摘除术为最佳手术方案；对于多间隙或伴双侧症状的多根神经根受损的腰椎间盘突出症患者不宜行该术式；对于腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症需行全椎板切除、椎管减压的患者不能行此术式。本研究目前取得了良好的近期效果，但临床应用时间不长，国内外文献对其中远期疗效报道不多。最终的治疗效果还需要更长的随访时间和更多的病例研究。

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Treatment of Lumbar Disc Herniation by Unilateral Pedicle Screw Fixation with Lumber Interbody Fusion

Tan Jian，Li Pingyuan，Ou Jun，etal

(Department of Spine，Affiliated Nanhua Hospital，University of South China，Hengyang 421002，China)

Objective To investigate the clinical outcomes of unilateral pedicle screw fixation with interbody fusion for the treatment of lumbar disc herniation.Methods We retrospectively investigated 96 patients suffering from lumbar disc herniation，who were treated with unilateral pedicle screw fixation with lumbar interbody fusion from 2011 to 2012.Visual analogue scale(VAS) were recorded at admission and at 1 week，1 month，3 months and last follow-up after operation.We assessed the clinical efficacy at last follow-up according to the MacNab criteria and observed intervertebral fusion by CT.Results 96 patients were followed up 12 to 30 months after operation，average 18.6 months.All the patients had no nerve injury and leakage of cerebrospinal fluid complications.Compared with preoperative，VAS score had significant difference(P<0.01) at different periods after operation.According to the modified MacNab criteria，the excellent and good rate was 94.79%.CT examination showed that there were no internal fixation failure and lumbar interbody non-fusion at the last follow-up.6 cases of intervertebral fusion cage collapse into endplate，but no discomfort.Conclusion The unilateral pedicle screw fixation combined with interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation with satisfied effect，has the advantages of small trauma，less complications，low cost.

lumbar disc herniation；unilateral approach；pedicle screws；interbody fusion

1008-5572(2015)01-0005-04

R681.5+3

B

2014-03-27

谭健(1982- )，男，主治医师，南华大学附属南华医院脊柱外科，421002。