老年膝关节骨关节炎合并胫骨近端应力性骨折的临床报道

赵光辉，马建兵，肖琳，李辉

(西安交通大学医学院附属红会医院膝关节外科，陕西 西安 710054)

个 案

老年膝关节骨关节炎合并胫骨近端应力性骨折的临床报道

赵光辉，马建兵，肖琳，李辉

(西安交通大学医学院附属红会医院膝关节外科，陕西 西安 710054)

骨关节炎是一种常见的慢性关节疾病，其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，多见于中老年人，女性多于男性，好发在负重较大的膝关节。应力骨折并非应力的直接作用，常由于无直接外伤史所产生的骨折，胫骨近端应力性骨折常发生于新兵、运动员、舞蹈演员等年轻的患者[1]。然而，老年膝关节骨关节炎患者合并胫骨近端应力性骨折在临床上较为罕见，目前国内外相关文献尚未报道。本文现将近期西安交通大学医学院附属红会医院收治的2位患者进行病情分析，同时将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 病例1，女，72 岁，农民，长期务农，否认类风湿性关节炎病史，否认双膝关节外伤史。因“双膝关节疼痛15年，活动受限进行性加重5年”入院。15年前，无明显诱因出现行走时双膝部疼痛，活动时加重，休息后可缓解，给予止痛药物对症治疗，效果不佳，近5年来症状日渐加重，曾给予多种止痛药物及关节腔注射玻璃酸钠等治疗，效果不佳，严重影响生活质量。近日拍片显示(见图1)：双膝关节呈严重退行性改变，关节周围骨质增生，可见骨赘形成，关节面不平整，软骨下骨硬化明显，关节间隙明显变窄。同时右胫骨上段可见横行透亮骨折线，无明显移位。查体可见双膝关节膨大内翻，右侧为重，局部皮肤无红肿，皮温不高，双膝关节内侧压痛明显，双膝关节活动受限，屈曲接近80°左右，膝关节无法完全伸直，屈曲位15°左右。入院后进行常规检查，明确诊断为双膝骨关节炎合并右胫骨近端应力性骨折，无明显手术禁忌证。

病例2，女，67 岁，农民，长期务农，否认类风湿性关节炎病史，否认双膝关节外伤史。因“双膝关节疼痛10年，活动受限进行性加重2年”入院。10年前，无明显诱因出现行走时双膝部疼痛，活动时加重，休息后可缓解，给予止痛药物对症治疗，效果不佳，近2年来症状日渐加重，曾多次给予关节腔注射玻璃酸钠等治疗，效果不佳，严重影响生活质量。在我院拍片显示(见图2)：双膝关节呈严重退行性改变，关节周围骨质增生，骨赘形成明显，关节间隙明显变窄，以内侧为

主，关节面不平整，软骨下骨硬化。同时左胫骨上段可见横行骨折线，位置尚可。查体可见双膝关节膨大内翻，左侧为重，局部皮肤无红肿，皮温不高，双膝关节内侧压痛明显，双膝关节活动受限，屈曲100°左右，膝关节伸直尚可。入院后进行常规检查，明确诊断为双膝骨关节炎合并左胫骨近端应力性骨折，无明显手术禁忌证。

图1 右胫骨近端骨折合并骨关节炎术前正侧位X线片

图2 左胫骨近端骨折合并骨关节炎术前正侧位X线片

1.2 术中情况及术后处理 病例1，患者在全身麻醉下行右膝关节清理，全膝关节置换手术。全身麻醉满意后，患者仰卧位，右下肢消毒铺巾，气囊止血带充气。采取常规膝关节置换手术入路，依次切开软组织，远端切口达到骨折线平面，充分暴露手术视野，清理关节腔内软组织及滑膜组织，松解内侧副韧带，安装股骨髓内定位器，进行股骨远端标准截骨，同时安装胫骨髓外定位器，进行胫骨近端标准截骨，试模测试屈伸间隙平衡后，检查胫骨应力性骨折处对位良好，冲洗关节腔，股骨侧安装常规表面假体，胫骨侧选用偏心延长杆假体，延长杆远端超过骨折线3 cm左右，活动肢体，可见骨折处稳定，同时术中透视显示骨折无移位，常规冲洗关节腔及缝合伤口。

病例2，患者在全身麻醉下行左膝关节清理，全膝关节置换手术。全身麻醉满意后，患者仰卧位，左下肢消毒铺巾，气囊止血带充气。采取常规膝关节置换手术入路，依次切开软组织，远端切口达到骨折线平面，充分暴露手术视野，清理关节腔内软组织及滑膜组织，松解内侧副韧带，安装股骨髓内定位器，进行股骨远端标准截骨，同时安装胫骨髓外定位器，进行胫骨近端标准截骨，试模测试屈伸间隙平衡后，检查胫骨应力性骨折处对位良好，冲洗关节腔，股骨侧安装常规表面假体，胫骨侧选用偏心延长杆假体，延长杆远端超过骨折线3 cm左右，活动肢体，可见骨折有微动，选用重建接骨板贴附于胫骨近端外侧并螺钉固定，再次检查骨折处，可见骨折稳定，同时术中透视显示骨折对位良好，常规冲洗关节腔及缝合伤口。

2例患者术后常规给予抗炎、抗凝及镇痛治疗，指导患者术后即刻进行踝关节屈伸活动，术后8 h进行足背伸患肢抬高运动，同时给予CPM机辅助膝关节活动，3 d后扶拐离床活动，术后1周时膝关节伸直0°，屈曲可达120°左右，伤口愈合良好。

2 结 果

患者出院时伤口愈合良好，无红肿，无发热。膝关节伸直无限制，屈曲120度左右。病例1、2术后分别拍片示：膝关节假体位置正常，内固定物位置良好，骨折无移位，膝关节内翻畸形矫正满意(见图3～4)。病例1术后1个月随访时，膝关节伤口愈合满意，无肿胀，膝关节活动良好，患者行走基本接近正常，拍片示：假体位置正常，内固定物位置良好，骨折无移位，骨折线较前变模糊(见图5)。

3 讨 论

3.1 发病机制探讨 骨关节炎又称退行性关节炎，是一种慢性、渐进性、退行性关节病变。反复关节劳损的人群是患骨关节炎的高危人群，如铸造工人、矿工和公共汽车司机等，但是进行长跑锻炼的人却不是患本病的高危人群。肥胖是造成骨关节炎的主要因素，但目前证据尚不充分。骨关节炎的病因，是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。应力性骨折，又称疲劳性骨折或行军骨折，多系由长期积累损伤即相应的部位过度劳损引起的一种慢性骨折，据有关文献报道，本病多发于足部，50%发生于跖骨，下肢长管状骨发病率较少见。早期X线片通常为阴性反映，因而极易发生漏诊或误诊情况。然而，对于老年膝关节骨关节炎的患者，发生胫骨近端应力性骨折的病例，目前国内文献尚未报到。对于发病机制我们进行初步分析。其一，膝关节周围异常或过度的肌肉力量的作用。胫骨上段内侧及后方为小腿屈肌群的附着点，由于膝关节的长期变形，可能打破了周围肌肉力量原有的平衡，此处不断受到内旋肌群强大应力的影响，容易造成此处的骨质损伤。首先是肌肉力量的加强，随之骨的力量也相应加强，如果骨骼不能很好的适应和代偿时，肌肉的作用超过骨的弹性范围，就可能会引起骨折的发生。其二，老年骨关节炎患者由于膝关节长期的磨损及变形，导致膝内外翻畸形等，进而改变了膝关节正常的生物力学[2]。其发生机制主要包括：畸形导致应力集中，由股骨纵轴下传给胫骨中上段内侧皮质的力较正常膝关节明显增加，同时，胫骨还会受到水平剪力，这些不正常的力学因素长期累加，可能与胫骨应力骨折的发生有关。另外，胫骨中上段是松质骨与皮质骨的移行部位，该部位特有的骨组织解剖结构可能是胫骨相对薄弱的原因，同时，老年患者大多数合并有骨质疏松，因此较易发生该处的应力骨折。

图3 全膝关节置换术后正侧位X线片

图4 全膝关节置换术后正侧位X线片

图5 全膝关节置换术后1个月正侧位X线片示内固定良好

3.2 临床治疗方法的选择 对于该类病例术前要有充分的准备，包括对于骨折线的位置要进行测量，对于骨折的稳定性要进行评估。治疗的方法我们大致可以分为三类。a)一期采取关节置换。术前充分准备，术中判断骨折是否稳定及是否有移位，如果骨折稳定，股骨侧安装常规表面假体，胫骨侧可选用偏心延长杆假体，延长杆尽量长，远端应超过骨折线3 cm左右，同时应采用较粗的延长杆，以保证术后骨折的稳定性。b)一期采取关节置换，术中如果发现骨折不稳定或骨折线远离近端，股骨侧安装常规表面假体，胫骨侧可选用偏心延长杆假体，同时选用重建接骨板贴附于胫骨近端外侧并螺钉固定，以保证术后骨折的稳定性。c)一期给予骨折内固定，骨折愈合后，二期采取关节置换。

3.3 临床上如何避免该类疾病的漏诊 该类病例在临床上非常罕见，尤其是隐匿性骨折，非常容易漏诊。对于老年骨关节炎的患者，首先应该进行仔细的体格检查，对于胫骨近端有明显压痛者，应高度重视，同时给予相应的影像学检查。首先，普通X线照射，仔细阅读X线片，同时进行双侧对比，如果发现胫骨近端有异常表现，不能确认是否有骨折时，应及时进行CT或MRI检查。隐匿性骨折由于骨小梁断裂后互相嵌顿、重叠，普通X线片不易发现，部分病例可以被CT所发现。MRI检查可以多平面、多方向成像，在隐匿性骨折中具有明显优势[3]。

[1]卢春闻.胫骨应力性骨折150 例临床分析[J].第四军医大学学报，2009，30(24)：3131.

[2]陈剑，王芗斌.膝关节骨关节炎下肢运动生物力学研究现状[J].福建中医药大学学报，2013，23(2)：66-68.

[3]张其林，金斌，王智清.膝关节隐匿性骨折的MRI诊断[J].川北医学院学报，2009，24(5)：474-476.

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陕西省自然科学基金项目(2014JM4156)

2014-07-10

赵光辉(1976- )，男，副主任医师，西安交通大学医学院附属红会医院膝关节外科，710054。