临床路径式健康教育对妊娠滋养细胞肿瘤患者心理状态和化疗间歇期性功能及治疗依从性的影响

李幸霞，郎文虹，裘 洁，冯素文

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）是来源于胎盘滋养细胞的一组恶性疾病，包括侵袭性葡萄胎（侵葡）、绒毛膜癌（绒癌）及胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）。经有效的化疗后，GTT 治愈率可达80%～90%［1］。但在治疗过程中因疗程长、化疗药物的毒副作用大等，可使患者精神及身体遭受很大创伤，即使在化疗间歇期（化疗周期第7～14天），患者的生活质量仍会受到很大影响；且由于一些患者对治疗的不依从，使患者对化疗药物产生耐药以及增加药物的毒副反应，从而导致治疗的失败［2］。临床路径式健康教育改变了目前临床健康教育趋于教条化的现状，采用规范的临床路径模式，包括从入院后宣教到化疗期间的教育，再到出院后的定期随访等，通过反复的教育使患者从被动接受治疗和护理变为主动配合。笔者对本院肿瘤科收治的38例GTT 患者采用临床路径模式进行健康教育干预，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：诊断为GTT；无阴道转移病灶，且子宫病灶≤3cm×3cm×3cm、不接近浆膜层；年龄20～50岁；在本院肿瘤科已接受2疗程的单药化疗（氨甲喋呤或更生霉素），即将开始第3个疗程化疗，预期化疗疗程＞3 个；排除夫妇双方具有精神方面的疾病史、合并慢性疾病史、目前无性伴侣者；知情同意，愿意参与研究。2013年1月至12月，符合纳入标准的患者74 例，按随机数字表分为观察组38例、对照组36例。观察组：年龄20～49岁，平均32.1岁；初中及以下23例，高中及中专10例，大专及以上5例；家庭年收入＞6万9例，4～6万15例，＜4万14例；已生育子女31例（其中生育2 名子女4 例、生育1 名子女27例），未生育子女7 例。对照组：年龄23～50岁，平均33.5岁；初中及以下22 例，高中及中专9例，大专及以上5例；家庭年收入＞6万7例，4～6万17例，＜4万12例；已生育子女30例（其中生育2名子女5例、生育1名子女25例），未生育子女6例。

1.2 干预方法 两组患者在第1、2次入院时均予传统健康教育，在第3次入院行第3个疗程的化疗过程中，对照组继续接受传统健康教育干预，观察组接受临床路径式健康教育干预。

1.2.1 对照组 采用传统健康教育。患者入院后，对其进行口头疾病宣教。化疗当天，进行口头的化疗知识及应对方法宣教。化疗结束出院前1d，对患者进行口头的出院指导，内容主要为下次化疗时间，离院期间定期复查血常规、肝功能及注意事项，休息及饮食指导，性生活方面注意事项。

1.2.2 观察组 采用临床路径式健康教育。患者入院后，护士按临床路径的模式对其从入院、化疗前及化疗中、出院时等环节进行有针对性的健康教育指导。设立健康教育执行单，执行单的内容包括健康教育时间、指导内容、效果评价和实施者签名，同时提供文字、图片等，每完成1项护士都须签名。

1.2.2.1 入院教育 护士评估患者的心身状况，制定个体化的护理措施，同时发放GTT 教育处方，使患者对GTT 的基本知识及特点有所了解，积极配合治疗。

1.2.2.2 化疗前及化疗中的教育 重点加强化疗的宣教，发放化疗健康教育手册，内容包括：化疗方案及化疗药物，药物氨甲喋呤的主要副反应如皮疹、口腔溃疡、肝功能损害的应对方法，更生霉素主要副反应如皮肤色素沉着的应对方法；个人卫生（口腔、外阴、皮肤等）重要性及预防上呼吸道、泌尿道感染相关知识；静脉通路（留置针及PICC置管等）的相关注意事项。

1.2.2.3 出院时教育 主要内容：了解自我观察内容，如有无发热、疼痛等；复查时间及下次化疗时间并讲解出现异常情况及时就诊的重要性；介绍血常规及肝功能等项目定期复查的时间及重要性；PICC置管患者的自我护理及相关注意事项；性生活指导。患者出院后3d，护士电话随访，询问患者身体状况并予健康教育，提高患者自我护理的能力，告知患者下次化疗的时间，指导患者自我评估身体状况，并到就近医院进行常规检查，如有情况及时与主管医生或护士沟通，进行门诊治疗，纠正异常实验室检查指标，为再次入院化疗做好准备。

1.3 评估工具及方法

1.3.1 评估工具

1.3.1.1 医院焦虑抑郁量表（HADS）［3］该量表包含焦虑自评量表（Self－Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self－Rating Depression Scale，SDS），由Zung于1971年编制。SAS 用于患者焦虑情况评价，SDS用于患者抑郁情况评价，问卷均为20道题，按1～4级评分，分别为1、2、3、4分，累计总分均为20～80分。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑、60～69 分为中度焦虑、69 分以上为重度焦虑；SDS 标准分的分界值为53 分，其中53～62 分为轻度抑郁、63～72 分为中度抑郁、72分以上为重度抑郁［4］。

1.3.1.2 女性性功能调查表（FSFI）［5］该量表是筛查和诊断女性性功能障碍的有效工具，包括性欲、性唤起、阴道湿润情况、性高潮、性生活满意度、性交痛6个维度，共19条目。每条目备有5～6个回答选项，被调查者可根据自身不同感受进行选择，其中0分代表最近4周内无性行为，1～5分表示某种感受的不同程度（非常不满意为1分，中度不满意为2分，适中为3分，中度满意为4分，非常满意为5 分），最后计算总分，60 分为及格，≥85分为优秀，分数越高，表示性功能越佳。

1.3.1.3 居家阶段的依从性 评判标准为是否能按时入院化疗；是否能准时复查血常规及肝功能。以打勾形式进行多项选择。

1.3.2 评估方法 在患者第3次、第4次入院时，由专人根据HADS、FSFI对两组患者进行评估，并在第4次入院时行居家阶段的依从性评估。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析，采用t检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者HADS评分比较 见表1。

表1 两组患者HADS评分比较分

表1 两组患者HADS评分比较分

组别 例数SAS干预前 干预后SDS干预前 干预后对照组36 57.3±7.1 55.7±6.5 55.2±5.3 53.1±5.1观察组 38 56.9±6.9 41.2±4.9 55.7±5.1 40.3±4.8 t值 0.143 91.301 0.073 70.796 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者干预前后FSFI得分比较 见表2、表3。对照组36例患者中，17例自诊断日起无性生活，16例采用工具避孕，2 例采用安全期避孕，1例采用宫内节育器避孕，无1 例妊娠。观察组38例患者均有性生活，能采用正确方法避孕，无1例妊娠。

表2 两组患者健康教育干预前FSFI得分比较分

表2 两组患者健康教育干预前FSFI得分比较分

项 目 观察组（n＝38）对照组（n＝36） t值 P值性 欲 2.07± 0.88 2.11±0.86 0.131 ＞0.05性 唤 起 6.31± 1.82 6.09±1.19 0.116 ＞0.05阴道湿润 7.95± 2.07 7.89±2.21 0.084 ＞0.05性 高 潮 5.70± 1.90 5.63±1.93 0.150 ＞0.05性满意度 5.73± 1.27 5.77±1.39 0.148 ＞0.05性 交 痛 5.27± 2.11 5.21±2.09 0.058 ＞0.05总 分33.03±10.05 32.70±9.67 0.102 ＞0.05

表3 两组患者健康教育干预后FSFI得分比较分

表3 两组患者健康教育干预后FSFI得分比较分

项 目 观察组（n＝38）对照组（n＝36） t值 P值性 欲 5.69± 0.81 2.18± 0.87 6.438 ＜0.01性 唤 起13.21± 2.15 6.12± 1.81 7.523 ＜0.01阴道湿润17.07± 2.56 7.93± 2.18 8.747 ＜0.01性 高 潮10.79± 2.19 5.70± 1.99 8.242 ＜0.01性满意度11.12± 2.55 5.73± 1.36 10.201 ＜0.01性 交 痛10.90± 0.89 5.19± 2.11 9.041 ＜0.01总 分68.78±11.15 32.85±10.32 7.897 ＜0.01

2.3 两组患者干预后治疗依从性比较 见表4。

表4 两组患者干预后治疗依从性比较 例

3 讨 论

3.1 临床路径式健康教育可改善GTT 患者的心理状态 GTT 患者在治疗期，不同程度的存在情绪心理方面问题，患者对预后存在顾虑。在面对面的交流中，发现不良情绪来源于疾病、患者本身及家人的态度等，但由于传统健康教育存在千篇一律性，不适用所有患者，导致部分患者的心理负担重。国外的研究也显示，疾病相关的抑郁或焦虑情绪多出现于GTT 确诊及治疗过程中，在患者经治疗获得完全缓解后，这种疾病相关的焦虑、抑郁情绪逐渐减少，但仍作为一个潜在的刺激因素影响着患者以后的生活［6］。采用临床路径式健康教育后，护士针对患者在治疗过程中不同阶段出现的问题进行健康教育干预，随时掌握患者的心理需求，及时向患者讲解最关心的问题，做好与疾病相关的宣教，告知GTT 虽然是滋养细胞的恶性病变，但进行一系列的有效化疗，治愈率可达80%～90%，其已成为人类最早得以治愈的实体瘤之一［1］，并及时向患者和家属反馈各项检测指标，如HCG 值、B 超及胸片报告，减轻患者的心理负担，使其坚持配合治疗。表1显示，接受临床路径式健康教育后患者的SAS、SDS 评分较接受传统健康教育患者明显下降，差异有统计学意义（均P＜0.05）。说明临床路径式健康教育干预能帮助患者及家属掌握疾病相关知识，激发患者的乐观自信，正确地对待疾病。

3.2 临床路径式健康教育可改善GTT 患者化疗间歇期性功能状况 GTT 患者化疗间歇期性生活质量改变的原因主要有生理原因和心理原因。GTT 多发生在年轻生育期妇女，化疗是主要的治疗方法，借此可保留年轻患者的卵巢生理功能和生育功能，但化疗对卵巢功能会有影响［7］，可出现性欲缺乏、性快感丧失、阴道干燥等改变，这些改变会导致女性性功能障碍。而担心性生活会加重疾病或引起疾病复发也是导致患者回避性生活的另一诱因。配偶是患者支持系统重要的组成部分，是影响患者心理健康的重要因素［8］，配偶的支持与否也是影响性生活质量的重要因素。本研究显示，对照组17例患者自诊断日起无性生活，主要原因担心疾病会引起性生活改变和性生活会加重疾病或引起复发。在观察组健康教育中，护士对其实施临床路径式健康教育，告知GTT 虽系妊娠引起，但为避免疾病的加重或复发而采取禁止性生活的方法是不可取的，只要采取正确的避孕方法，仍可以进行性生活，并告知行保留生育功能治疗后的患者妊娠成功率高，且绝大部分妊娠结局良好［9］；同时做好患者配偶的健康教育，争取其丈夫的支持，对患者及其配偶加强性生活的指导，告知患者配偶可以通过拥抱、接吻、爱抚来表达爱，激发患者的性欲，在性生活时使用润滑剂，减轻因阴道干燥引起疼痛不适。研究结果显示，观察组38例患者在化疗间歇期均有性生活，能采用正确方法避孕，无1例妊娠；两组健康教育干预后FSFI量表评分，观察组得分高于对照组，两组比较有统计学意义。

3.3 临床路径式健康教育能提高患者治疗依从性 疾病知识水平与患者治疗依从性存在密切关系，加强化疗药物的副反应及应对方法的宣教，提高患者自我护理的能力，通过患者的自我管理行为，可以达到提高患者自我效能的目的［10］，减轻化疗药物副反应引起的不适。本研究显示，对观察组患者通过临床路径模式健康教育，使患者对病情、治疗和转归有正确的认识，掌握预防或减轻化疗副作用的有效方法，从而减轻化疗副作用给患者带来的心身压力，更提高了患者治疗的依从性，观察组患者在准时化疗、化疗间隙期复查血常规、复查肝功能的依从性高于对照组，经比较，差异有统计学意义。

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