晶状体超声乳化联合人工晶体植入术对合并年龄相关黄斑变性的白内障患者视功能和生存质量的影响

邵玉红，陈 肖，赵海岚，吴苗琴

随着我国老龄化的加速，老年人视力损害状况愈加严重。视力残疾者中70%为60岁以上人群，年龄相关性白内障是我国老年人致盲的主要病因，而年龄相关黄斑变性 (AMD)对视力的影响日益加重［1-2］。AMD、年龄相关性白内障与年龄密切相关，在老年人中常同时存在。白内障手术是治疗年龄相关性白内障最常见的复明手段，仅采用视力评价手术效果显然不够充分。目前，视功能(VF)和生存质量(QOL)量表已经用于评价年龄相关性白内障手术前、后视力及QOL［3］，反映患者对视觉疾患的主观感受、视觉满意度以及疾病对QOL的影响。老年人QOL较大程度上依赖于视觉功能［4-5］。据报道，白内障手术可显著改善年龄相关性白内障患者的视力和QOL［6］，而对合并AMD的年龄相关性白内障患者行白内障手术的风险或可能的益处仍有争议［3，6-9］。本研究通过2年的随访，探讨白内障手术对合并AMD的年龄相关性白内障患者视力、QOL的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年7月—2013年12月于浙江省人民医院治疗的杭州户籍年龄相关性白内障患者710例为研究对象，其中男304例，女406例;年龄70～88岁，平均年龄 (81.7±4.2)岁。年龄相关性白内障和AMD的诊断依据晶状体混浊分类系统Ⅲ (LOCSⅢ)［10］和2008 年美国眼科临床指南［11］，排除在 2 年随访期间发生任何其他眼病的患者。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 分组 患有年龄相关性白内障，眼部检查可清晰区分AMD分期，2年内未行任何眼部手术患者为A组(n=239);患有年龄相关性白内障，眼部检查可清晰区分AMD分期，并行晶状体超声乳化联合人工晶体植入术患者为B组 (n=163);患有年龄相关性白内障，眼部检查无AMD，并行晶状体超声乳化联合人工晶体植入术患者为C组 (n=308)。

1.3 AMD诊断标准［11］(1)无AMD:无或仅有很少的玻璃膜疣 (直径＜63 μm);(2)早期:存在多个小玻璃膜疣和少量中等大小的玻璃膜疣 (直径63～124 μm)，或有视网膜色素上皮细胞 (RPE)异常;(3)中期:广泛存在中等大小的玻璃膜疣，至少有一个大玻璃膜疣 (直径＞125 μm)，或有未涉及黄斑中心凹的地图样萎缩;(4)晚期:明确无其他原因导致的单只眼具有以下特点:①累及黄斑中心凹的RPE异常和脉络膜毛细血管地图样萎缩;②新生血管性黄斑病变，如脉络膜新生血管 (CNV)病变，视网膜神经上皮或RPE浆液性和/或出血性脱离，脂性渗出 (由任何来源的慢性渗漏所致的继发现象)，视网膜下和RPE下纤维血管性增殖，盘状瘢痕，排除由于近视和炎性疾病所致的黄斑区域损害。

1.4 眼部检查 分别于研究开始时 (B、C组为术前1周)及随访2年后对患者进行下列眼科检查及评估:(1)眼病及全身系统性疾病以及并发症等;(2)回顾性调查患者详细的眼病医疗记录，包括既往眼病诊断和治疗史;(3)采用国际标准对数视力表检查日常生活视力，并转化为logMAR视力;(4)眼科常规检查，确诊或可疑AMD者均行眼底荧光造影 (FFA)检查，必要时行光学相干断层扫描 (OCT)和吲哚青绿造影(ICGA)检查。

1.5 量表评价及质量控制

1.5.1 评定量表 分别于研究开始时 (B、C组为术前1周)及随访2年后采用印度Aravind眼科医院临床验证所使用的VF和QOL量表［9］进行测评，其中VF包括主观视觉、周边视野、视觉适应、立体视觉4个维度，QOL包括自理能力、活动能力、社交能力和心理状态4个维度，将每个维度中所有问题分数相加得到该维度的分数，最后进行线性转换。

1.5.2 质量控制 为保证量表调查过程的一致性，调查开始前，对研究人员进行研究目的、调查量表、研究方法等培训，确保量表的提问和解释能够按照标准的方式进行。以随机数字表法抽取144例研究对象进行预调查，间隔1个月进行第2次量表测评，评价该量表的重测一致性和组间一致性。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料以 (±s)表示，组间比较采用方差分析;非正态分布的计量资料以M(QR)表示，组间比较采用非参数检验;计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 3组性别、年龄比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);A组和B组AMD分期比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，组间均衡性较好。

2.2 量表信度评价 预调查显示，VF和QOL量表均显示较高的内部一致性，具有良好的信度。VF量表Cronbach's α为0.901，各维度内条目相关系数为0.767～0.828;QOL 量表 Cronbach's α 为0.913，各维度内条目相关系数为0.777～0.879。一般认为相关系数 ＞0.700即表示信度较好。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among three groups

2.3 logMAR及VF、QOL量表评分 3组logMAR，VF量表主观视觉、周边视野、视觉适应、立体视觉和QOL量表自理能力、活动能力、社交能力、心理状态评分提高值比较，差异均有统计学意义 (P＜0.001)，其中，B组logMAR、VF量表各维度和QOL量表各维度评分提高值高于A组 (P＜0.01)，C组logMAR、VF量表各维度和QOL量表各维度评分提高值高于A组和B组 (P＜0.01，见表2)。B组AMD早中期患者 logMAR，VF量表主观视觉、周边视野、视觉适应、立体视觉和QOL量表自理能力、活动能力、社交能力、心理状态评分提高值均高于AMD晚期患者，差异有统计学意义 (P＜0.001，见表 3)。

表2 3组患者随访期间logMAR及VF、QOL量表评分比较〔M(QR)〕Table 2 Comparison of logMAR，VF and QOL scores among three groups during follow-up

表3 B组患者不同AMD分期随访期间logMAR及VF、QOL量表评分比较〔M(QR)〕Table 3 Comparison of logMAR，VF and QOL scores among subjects with different AMD stages in group B during follow-up

2.4 AMD晚期进展率 A组患者由AMD早中期进展为晚期6例，晚期进展率为3.0%(6/200);B组患者由AMD早中期进展为晚期5例，晚期进展率为3.6%(5/139)。两组晚期进展率比较，差异无统计学意义(χ2＜0.001，P＞0.05)。C 组 12例患者出现 AMD，其中早中期10例 (3.2%)，晚期2例 (0.6%)。

3 讨论

在70岁及以上人群视力损害中，年龄相关性白内障是最主要的致盲原因，AMD次之。年龄相关性白内障和AMD常同时存在，年龄相关性白内障是可治愈的，而AMD不可治愈，AMD常是年龄相关性白内障术后视力不理想的重要因素。随着我国老龄化的加速，AMD患病人数逐年增多，对此类患者进行白内障手术的风险和益处的评价具有重要意义。

3.1 合并AMD的年龄相关性白内障患者在白内障手术前后视力、VF和QOL量表评分变化 本研究结果显示，A组患者在2年后logMAR、VF和QOL量表评分提高值低于B组患者，提示合并AMD的年龄相关性白内障患者仍可通过白内障手术获益，不仅视力明显提高，而且主观上视觉改善，周边视野扩大，实际生活中自理能力、活动能力、社交能力增强，从而心理状态更乐观、积极。由于B组存在AMD严重程度不同的患者，本研究分析了AMD早中期和晚期患者随访2年后logMAR、VF和QOL量表评分的变化。结果显示，AMD晚期患者在2年后logMAR、VF和QOL量表评分提高值低于AMD早中期患者，说明AMD早中期患者其黄斑功能部分受损，仍可在白内障术后较长的时间里拥有较好的视力;同时，也使老年人获得良好的视觉感受，使其不仅重获独立日常生活的能力，还可进一步参与社会活动，融入社会，提升自信心。Rohart等［8］观察到合并AMD晚期的年龄相关性白内障患者，白内障术后视力无明显改变，但生存质量较术前明显改善。Armbrecht等［3］观察了合并AMD的年龄相关性白内障患者术前及术后3～5个月logMAR、VF和QOL量表评分，发现AMD早中期患者术后3～5个月logMAR明显提高，VF和QOL量表总评分并无改善，仅个别维度有所改善。而AMD晚期患者白内障术前和术后logMAR、VF和QOL量表评分比较并无差异，说明白内障手术对AMD早中期和晚期患者视力、生存质量效果不同。Pham等［6］观察到60岁以上AMD早中期和年龄相关性白内障患者在术后2.8年仍可获得与无AMD患者相似的视力和QOL，分析其原因可能是纳入的患者年龄相对较低，所采用的全身性的健康相关QOL量表对视觉变化敏感性不足。

本研究C组患者在白内障术后2年logMAR、VF和QOL量表评分提高值均高于A组和B组，说明白内障手术对仅患有年龄相关性白内障老年患者的视力及QOL效果最佳，可以带来心理健康和身体健康全方位的提升。

3.2 AMD晚期进展率 本研究结果显示，A组和B组患者在随访2年时间内，AMD晚期进展率并无差异，说明白内障手术可能并不是诱发AMD早中期进展为晚期的原因。多项研究发现，对55～80岁，合并AMD的年龄相关性白内障患者行白内障手术后随访1周、3～5个月、12个月，均未发现AMD早中期进展为中心性渗出性视网膜脉络膜炎的风险提高［7，12-15］。然而，Klein等［16］强调白内障手术与AMD早中期的发生无关，而与术后5年及更长时间AMD晚期进展率有一定关系。Ho等［17］则认为白内障手术可增加AMD晚期发生的风险，强调对患有年龄相关性白内障和AMD早中期的患者推荐白内障手术时要考虑到AMD进展的危险性。

导致视觉损害的年龄相关性白内障、AMD正日益成为老年人群公共健康的巨大挑战。晶状体超声乳化联合人工晶体植入术是合并AMD的年龄相关性白内障患者长久提高视力、改善 VF和 QOL的有效手段，且AMD早中期患者术后效果优于AMD晚期患者，并未发现AMD晚期进展率提高。尽管如此，由于个体差异，在白内障术前仍需对患者进行慎重筛选，尽可能行FFA和OCT检查，评估AMD的状况，预测手术利弊，做到最大化地改善患者视觉功能，避免任何导致眼病加重的风险。由于本研究纳入的AMD晚期患者较少，并缺乏对年龄相关性白内障严重程度的分级，存在一定的局限性。在未来的研究中，需增加样本量，对年龄相关性白内障严重程度进行分级，长期随访探讨AMD患者行晶状体超声乳化白内障的手术风险。

［1］ Li Y，Fan AZ，Balluz LS.Visual impairment and age-related eye diseases in Florida:Findings from 2006 Behavioral Risk Factors Surveillance System(BRFSS)in Nine states［J］.Risk Manag Healthc Policy，2009(2):65-71.

［2］ Voleti VB，Hubschman JP.Age-related eye disease ［J］.Maturitas，2013，75(1):29-33.

［3］ Armbrecht AM，Findlay C，Kaushal S，et al.Is cataract surgery justified in patients with age related macular degeneration?A visual function and quality of life assessment［J］.Br J Ophthalmol，2000，84(12):1343-1348.

［4］ Lamoureux EL，Pallant JF，Pesudovs K，et al.The effectiveness of low-vision rehabilitation on participation in daily living and quality of life ［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2007，48(4):1476-1482.

［5］ Nutheti R，Shamanna BR，Nirmalan PK，et al.Impact of impaired vision and eye disease on quality of life in Andhra pradesh ［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2006，47(11):4742-4748.

［6］ Pham TQ， CugatiS， Rochtchina1 E， et al.Age- related maculopathy and cataract surgery outcomes:visual acuity and health-related quality of life［J］.Eye，2007，21(3):324-330.

［7］ Wang JJ，Fong CS，Rochtchina E，et al.Risk of age-related macular degeneration 3 years after cataract surgery:paired eye comparisons［J］. Ophthalmology，2012， 119 (11):2298-2303.

［8］ Rohart C，Fajnkuchen F，Nghiem-Buffet S，et al.Cataract surgery and age-related maculopathy:benefits in terms of visual acuity and quality of life-a prospective study ［J］.J Fr Ophtalmol，2008，31(6 Pt 1):571-577.

［9］ Cugati S，Mitchell P，Rochtchina E，et al.Cataract surgery and the 10-year incidence of age-related maculopathy:the Blue Mountains Eye Study［J］.Ophthalmology，2006，113(11):2020-2025.

［10］ Klein BE，Klein R，Linton KL，et al.Assessment of cataracts from photographs in the Beaver Dam Eye Study ［J］.Ophthalmology，1990，97(11):1428-1433.

［11］ American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee.Preferred Practice Pattern Guidelines.Age-related maculardegeneration［M］. San Francisco，CA:American Academy of Ophthalmology，2008.

［12］ Hooper CY，Lamoureux EL，Lim L，et al.Cataract surgery in high-risk age-related macular degeneration:a randomized controlled trial［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2009，37(6):570-576.

［13］ Baatz H，Darawsha R，Ackermann H，et al.Phacoemulsification does not induce neovascular age-related macular degeneration ［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2008，49(3):1079-1083.

［14］ Dong LM，Stark WJ，Jefferys JL，et al.Progression of age-related macular degeneration after cataract surgery ［J］.Arch Ophthalmol，2009，127(11):1412-1419.

［15］ Chew EY，Sperduto RD，Milton RC，et al.Risk of advanced agerelated macular degeneration following cataract surgery in the Age-Related Eye Disease Study:AREDS report 25 ［J］.Ophthalmology，2009，116(2):297-303.

［16］ Klein BE，Howard KP，Lee KE，et al.The relationship of cataract and cataract extraction to age-related macular degeneration:the Beaver Dam Eye Study ［J］.Ophthalmology，2012，119(8):1628-1633.

［17］ Ho L，Boekhoorn SS，Duijn CM，et al.Cataract surgery and the risk of aging macula disorder:the rotterdam study［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2008，49(11):4795-4800.