青少年胫骨远端Salter-Harris II型骨骺骨折治疗效果分析

魏伟强

青少年胫骨远端Salter-Harris II型骨骺骨折治疗效果分析

魏伟强

目的 探讨青少年胫骨远端Salter-Harris II型骨骺骨折手术与保守治疗疗效。方法 收集33例青少年Salter-Harris II型胫骨远端骨骺骨折病例，对其治疗方法及随访结果进行分析。结果 全部病例获得平均22个月随访，根据《美国足踝矫形外科学会AOFAS踝-后足评分》，保守治疗优9例，良5例，差4例，优良率77.8%；手术治疗优10例，良3例，差2例，优良率86.7%。结论 青少年Salter-harris II型胫骨远端骨折闭合复位后移位小于2mm者可继续保守治疗；如复位后骨折移位或骨骺间隙大于2mm行手术治疗，尽可能解剖复位，减少对骺板干扰，可明显降低骨骺损伤后遗畸形发生率。如合并腓骨骨折或旋转移位，手术治疗更为可靠。即使解剖复位，仍存在骺板早闭可能。

骨骺骨折；三维重建；骨骺损伤

青少年胫骨远端Salter-Harris II型骨骺骨折在临床工作中常见，由于骨折部位特殊性，目前对此类骨折的治疗选择存在一定的分歧，石膏固定及手术切开复位各有争议。本研究对收治的青少年胫骨远端Salter-Harris II型骨骺损伤33例病例进行回顾性分析，比较石膏保守治疗及手术治疗疗效，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对岳阳市第一人民医院自2009年9月～2013年9月收治的青少年胫骨远端Salter-Harris II型骨骺损伤33例病例进行回顾性分析。男22例，女11例，平均年龄(12±11)岁。其中高处（高于3米）坠落伤5例，低处（低于3米）坠落伤8例，平地摔伤或剧烈活动受伤14例，车祸伤6例。所有病例均为闭合性骨折，未合并神经、血管损伤。

1.2 治疗方法 所有33例病例入院后立即行X片检查，包括骨折侧踝关节正侧位、斜位片、健侧正常踝关节正侧位片，所有患者均行踝关节三维CT重建检查以明确骨折类型，避免遗漏。阅片后对18例salter-Harris II型骨骺损伤病例行保守治疗，试行闭合复位，复位成功后石膏固定。复查X片示骨折移位小于2mm者予保守治疗制动6～10周，定期复查踝关节正侧位X片，如确定骨折愈合，予拆除石膏逐步功能锻炼。保守治疗组中1例10周后愈合仍不理想，继续外支具固定3周后，部分愈合开始功能锻炼。3例保守治疗2～4周后出现再移位，移位大于2mm。15例病例肿胀消退后行手术治疗，术中小心清除骨折间隙崁入组织并进行解剖复位，其中8例行克氏针固定，4例行螺钉内固定，3例合并有腓骨骨折或粉碎性骨折行钢板内固定治疗。所有手术病例均达到解剖复位，所有螺纹钉均平行于骺板钉入，同时尽可能远离骺板，术后予石膏固定3～4周后复查X片观察骨折愈合情况，尽早去除石膏行功能锻炼。

1.3 疗效评价标准 所有随访结果根据《美国足踝矫形外科学会AOFAS踝-后足评分》进行康复评分。评定标准：疼痛（40分）分无痛、轻度、中度、重度；功能（50分）分活动、步行距离、行走平面、对线、步态异常、矢状面及后足运动、踝稳定性；对线（100分）。优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下[1]。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件分析全部数据，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

33例病例均获随访，平均（11±22）个月。保守治疗组（18例）中，9例结果优（平均91分）病例无疼痛及跛行；5例良（平均79分），其中2例存在快步行走疼痛，3例踝关节僵硬，活动度部分受限；4例差（平均47分），其中3例因骨折对位对线不良致内、外翻畸形，1例因对位不良致骺板早闭、下肢不等长超过2cm致步态异常，同时合并踝关节僵硬。

手术组（15例）中，10例结果优（平均94分）病例无疼痛及跛行；3例良（平均81分），其中2例表现为局部切口周围疼痛，1例快步行走疼痛；2例差（平均45分），其中1例骺板早闭，下肢不等长，1例出现踝内翻畸形。

保守组优良率77.8%，手术组86.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同治疗方法随访结果分析（n）

3 讨论

青少胫骨远端骨折与成人胫骨远端骨折在受伤原因及机制、治疗、预后差别较大，常为间接暴力引起，在足固定时小腿因外力引起旋转，韧带牵拉、距骨撞击踝穴造成骨折，而骨折累及骨骺又是其最大特点。一旦损伤胫骨远端骨骺，无论损伤的轻重均可引起骺板不正常闭合，严重时可致肢体短缩或成角畸形，影响踝关节活动及步行。因此，青少年中因外伤引起的踝部疼痛、活动障碍，切勿遗漏骨折或骨骺损伤的可能，X片是最简易的可靠检查（踝正侧位片、斜位片）[2]。X线中骨骺骨折常表现为骺板分离增宽、骨骺移位。随着CT技术发展，一些在X片上无法明确的骨骺骨折可以在CT上清晰分辨，CT三维重建对骨折块之间位置、移位清晰显示，对骨骺骨折的诊断以及手术方案的制定意义重大，甚至更改原有治疗方案[3]。

Salter-Harris分型是青少年踝关节骨折中临床应用最为广泛一种分类方法，很好的指导了临床治疗[4]。Salter-Harris II型在儿童及青少年踝关节骨折中最为常见，目前对于Salter－Harris II型踝关节骨骺骨折治疗选择存在一定的分歧。传统方法认为手法复位石膏固定可以治疗大部分S-H Ⅱ型踝关节骨骺骨折，亦有人认为此类骨折不需要解剖复位[5]。但常有报道石膏固定存在骨折端软组织嵌插、骨折移位、分离过大等问题，以致骨骺区畸形愈合、骺线早闭，影响骨骼发育。对于骨骺明显分离病例，内固定手术可以良好复位骨骺骨折，减少分离并提供必要的稳定，从而更早的进行功能锻炼。传统观念认为骨骺骨折移位小于2mm是可以接受的，但亦有学者认为青少年踝关节骨骺骨折即便复位后移位小于2mm，也建议行手术治疗以恢复骨骺正常对位对线[6-7]，因为国内外越来越多病例提示对于移位小于2mm骨骺骨折，随访发现胫骨生长紊乱、肢体畸形。本研究认为原因可能在于：（1）小龄儿童，闭合复位遗留少许移位，儿童的矫形能力强可以接受少量移位；但青少年自我矫正能力差，对于II型骨折存在移位或内外翻常不能自行矫正。（2）如闭合复位后骨折端仍存在超过2mm间隙，是不能接受的，因常存在骨膜卡压的可能，以致骨骺早闭发生率大大增加。

本文18例保守组病例入院后即在水肿高峰前行闭合复位石膏外固定，统计优良率为77.8%；手术组15例，采用螺钉、克氏针或者钢板固定，以达到关节面、骨骺板的解剖复位，内固定后远期疗效优良率达到86.7%，优于保守治疗组（P＜0.05）。因此亦认为，即使干骺端没有骨折，一旦骨折线越过骨骺和骺板，同时出现移位，就存在手术指征,如果同时存在有腓骨远端骨折，手术治疗更为适合、效果更为可靠。手术方法多以螺钉及克氏针固定为主，部分患者需钢板固定，亦有报道使用可吸引螺钉固定治疗效果良好[8-9]。螺钉或克氏针注意尽可能平行于骨骺板进行，同时定期复查尽早去除内固定。另外保守治疗后发现骨折间隙仍过大考虑存在组织卡压时或者石膏无法维持骨折稳定、有移位趋势，亦建议及时手术切开复位。必须提出即使解剖复位，仍无法完全消除骨骺早闭、畸形愈合可能性。由于本组病例中样本量较小，以上结论仍需进一步收集病例资料分析证实。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.048

湖南 414021 岳阳市第一人民医院 （魏伟强）