推拿配合牵引冲击波治疗退变性腰椎侧弯的临床观察

张明鑫，朱吉美 (山东省济南市按摩医院，山东济南250001)

0 引言

退变性腰椎侧弯在腰椎间盘突出症患者诊治中越来越受到关注，近年来我院采用推拿配伍牵引与冲击波治疗本病，在腰腿疼痛缓解的同时，腰椎侧弯也得到了不同程度的纠正.本研究通过对收治的病例进行分析，探讨腰椎侧弯治疗的应用对策及影响，现报告如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011-09/2013-08符合纳入标准的住院患者65例，随机分为治疗组(n=31)和对照组(n=34).治疗组31例，脱落1例;男14例，女16例;年龄31～60(平均49.25±4.31)岁;腰痛病程3～12(平均8.16±1.52)年;腰椎左侧弯16例、右侧弯14例，伴腰椎反弓5例;Coob角＜10°者21例，Coob角在10～20°者8例，Coob角20.3°者1例.对照组34例，脱落3例;男15例，女16例;年龄29～60(平均50.18 ±3.52)岁;腰痛病程 4～20(平均 7.86±3.27)年;腰椎左侧弯15例、右侧弯16例，伴腰椎反弓6例;Coob角＜10°者21例，Coob角在10～20°者10例.两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性.

1.2 纳入标准 ①符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》腰椎间盘突出症诊断标准者;②数字化X射线(Digital Radiography，DR)检查可见腰椎侧弯，③年龄＜60岁.④患者同意接受治疗并接受临床疗效观察.

1.3 排除标准 ①合并有心脑血管、肝、肾等原发疾病及肿瘤、精神病患者;②侧弯＞30°，以及符合手术指征患者;③伴有腰椎滑脱、严重骨质疏松、外伤、先天性脊柱畸形患者;④诊断为不明确的脊柱损伤患者.

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 ①推拿治疗:采取传统推拿手法:滚按、弹拨腰背棘突两侧挛缩紧张肌肉，点按阿是穴及膀胱经，斜扳腰部，双手掌重叠于椎旁凸侧、向对侧均匀颤动性按压腰椎，擦腰两侧膀胱经.手法治疗约需10～15 min，1次/d，10次为1个疗程.②牵引:应用日本产MINATO程控牵引床，起始牵引力为体质量的30%，治疗期间根据患者的体质量及耐受度适时调整牵引力度，最大不超过50 kg;牵引时间20 min，1次/d，牵引后患者需卧位休息30 min，10次为1个疗程.③冲击波治疗:应用瑞士产EMS弹道式冲击波治疗仪，治疗前测量血压.患者俯卧位，行全脊柱体检，选取棘突旁开2寸纵向长约15 cm痉挛肌群或疼痛区为治疗部位，作标记并涂抹耦合剂.应用Φ15 mm冲击头，设定治疗频率为5 Hz、脉冲数为4000次，根据患者耐受设定并调整冲击强度;治疗枪斜向椎弓根部冲击治疗，1次/3 d，5次为1个疗程，治疗周期为3疗程.

1.4.2 对照组 ①腰椎牵引，同治疗组.②中频电疗法:应用日本产MINATO立体动态干扰电疗仪，频率为(4000±200)Hz，用8 cm×6 cm电极分别置于腰椎棘突脾俞与肾俞穴，左右各1组，调整电流输出强度以患者能耐受为宜.1次/d，10次为1个疗程.

1.5 观察指标 选择腰部活动度和腰椎侧弯Cobb角度作为观察指标，选择治疗前、出院、半年复查时为观察点.①腰部活动度:以人民卫生出版社《诊断学》中规定的腰部活动度为准，正常活动度为:前屈90°、后伸 30°、左右侧屈30°、旋转 30°、合计为 210°.在每个观察时点分别用量角器测量患者腰部5个方向的最大活动度，将其相加得到腰部的活动度数.②腰椎侧弯Cobb角度:分别于患者治疗前、出院时、半年复查时行腰椎DR检查，通过测量DR片冠状面同一上、下椎体Cobb角度，比较前后Cobb角的变化.

1.6 统计学处理 采用SPSS11.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验;等级资料采用Ridid分析，P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 患者治疗前后腰部活动度比较 治疗前后比较两组患者腰部活动度均有改善，且治疗组明显优于对照组，半年复查时治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，表1).

表1 两组患者腰部活动度比较 (±s)

表1 两组患者腰部活动度比较 (±s)

aP ＜0.05 vs本组治疗前;cP ＜0.05 vs出院时;eP ＜0.05 vs对照组.

组别 n 治疗前 出院时 半年复查治疗组 30 112.57 ±4.82 177.36 ±5.26ae192.69 ±4.20ce 161.45 ±5.42对照组 31 113.61 ±5.40 158.52 ±4.37a

3.2 患者治疗前后Cobb角比较 治疗前后两组指标均有改善(P＜0.05)，治疗组与对照组比较差异(P＜0.05)，半年复查时治疗组指标明显优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，表1).

表2 两组患者cobb角比较 (±s)

表2 两组患者cobb角比较 (±s)

aP ＜0.05 vs本组治疗前;cP ＜0.05 vs出院时;eP ＜0.05 vs对照组.

组别 n 治疗前 出院时 半年复查治疗组 30 16.37 ±4.49 11.83 ±3.89ae 9.27 ±4.25ce 13.27 ±5.09对照组 31 15.85 ±5.86 13.83 ±6.17a

3.3 不良反应 7例患者应用牵引治疗后出现腰腿疼痛加重现象;其中4例患者退出本研究，治疗组1例、观察组3例;平均年龄(56±2.05)岁，腰腿疼痛病史最低8年，DR显示腰椎均有显著骨质增生.

4 讨论

退变性腰椎侧弯，一般认为是腰椎为减轻椎间盘突出对神经根的压迫而发生的代偿性侧弯.而脊柱生物力学认为，腰椎退化，致椎体间不稳定，节段各部位的受力出现异常，维持腰椎稳定的椎旁肌肉及韧带失去平衡，最终导致腰椎序列力学承载失衡，椎旁肌群痉挛，腰椎功能性侧弯［1-2］.而侧弯进一步影响局部血循环，加重椎旁肌群挛缩、软组织粘连机化.本研究认为椎旁稳定肌群劳损、痉挛使脊柱两侧的受力不平衡，稳定肌群的功能退化及代偿，最终导致脊柱侧弯、棘突偏歪、椎间盘突出等病变.

牵引是一种有效的腰椎间盘突出症治疗方式.持续牵引可有效缓解肌肉痉挛、扩大椎间隙及椎间孔，缓解对神经根的压迫，有效纠正腰椎侧弯.有文献报道约有33%的患者牵引后疼痛加重［2］，归根于局部组织水肿、粘连，牵引加重刺激，形成水肿反复、损伤加重而疼痛.本研究中7例患者牵引后症状加重，属于年老病久，椎体周围肌肉韧带挛缩及钙化显著，牵引导致了筋脉的拉伤.

冲击波是一种非侵入性深透治疗，冲击能量可选择性破坏无髓鞘外周感觉神经纤维，还可以直接抑制神经末梢细胞，使神经敏感性降低［3］、缓解肌肉痉挛，起到长期镇痛的作用.冲击波形成的拉应力及压应力集中于痉挛肌肉及退化软组织间，产生能量梯度差，引起弹性形变，促使组织松解挛缩、分离粘连、加速微循环;而空化效应，可以疏通微细血管，刺激微血管再生［4］.微环境的改善，痉挛肌肉尤其是深层多裂肌、回旋肌得以松解，腰椎稳定性得以逐渐恢复.

筋脉的柔韧性历来受中医学重视，《易筋经》有云:“筋挛则病，筋靡则痿，筋弱则懈，筋缩则亡，筋舒则长，筋劲则刚，筋和则康”.推拿治疗通过松解腰部肌肉及筋膜的痉挛和粘连以松筋整脊，改善腰部血液供应，恢复腰肌的协调性与伸展性，重建腰椎的稳定性，缓解腰腿疼痛，促进脊柱形态的恢复.

临床中发现，推拿牵引治疗即时效果理想，但作用时间较短;冲击波治疗，具有损伤启动肌体自我修复机制，但肌体自我恢复需要时间，即时效果差，存在治疗的时间依赖性和累积效应［5］.运用整体观念和生物力学原理，综合应用推拿牵引冲击波行脊柱整体性治疗，发挥协同治疗作用，更能有效纠正退变性腰椎侧弯.

［1］赵定麟.脊柱外科学［M］.上海:上海科学技术文献出版社，1996:543.

［2］孟 和.骨伤科生物力学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2006，307-309，319-321.

［3］黄国志.体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病进展［J］.中国康复医学杂志，2004，19(6):474-476.

［4］陶 泉.体外冲击波治疗临床应用进展［J］.中华物理医学与康复杂志，2011，33(5):396-398.

［5］Maier M，Stabler A，Lienemann A，et al.Shockwave application in calcifying tendinitis of the shoulder——prediction of outcome by imaging［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2000，120(9):493-498.