PBL+SP教学法应用在肿瘤内科实习教学中的心得体会

千年松，施伟伟，茅 慧，韩 璐，张鹏飞，王治宽，戴广海

(1中国人民解放军总医院肿瘤内二科，北京100853;2中国人民解放军总医院海南分院肿瘤科，海南三亚572000)

0 引言

以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)是以小组讨论的形式，以问题为中心，学员为主体，老师为引导，学科整合为核心，采用提问、讨论、展示、总结的方式，不断激发学员思考、探索、发现、分析并最终解决问题的教学方法［1］.PBL教学法的单纯采用也存在一定问题，比如教学硬件设施不能配套，师资力量不充足和师生观念转变不彻底等.因此，以PBL方法为基础，联合使用其它教学方法就成为了医学教育创新模式的必然选择.标准患者(standardized patients，SP)教学法是指在教学过程中由经过专业培训的标准化患者或是正常人担任教学过程中的模拟人，准确表现出相关疾病的临床症状，或提出相关的临床疾病问题，然后由学员进行治疗［2］.理论上将两种学习方法联合使用可以取长补短.本研究就应用PBL+SP教学法构建肿瘤内科实习教学模式进行了探讨，现报道如下.

1 对象和方法

1.1 学员和教员 选取来我院实习的某医科大学2014级临床医学五年制学员51人，随机分成两组，实验组(n=25)应用PBL+SP教学法;对照组(n=26)应用传统教学法.为了解实验组和对照组学员是否具有可比性，我们设计了入科前测试，内容涉及我科临床中所遇到的常见病(如消化道肿瘤)的发病机制及常规化疗方案等.入科前测试旨在了解两组学员对消化道肿瘤的掌握程度是否平衡.统计学处理显示，两组考试成绩以及学员的性别、年龄差异无统计学意义(P＞0.05).两组学员的带教老师和学时无明显差异.

1.2 教材与内容 实验组和对照组采用人民卫生出版社出版的《内科学》(第7版，人民卫生出版社出版)第9章大肠癌进行教学，实验组采用PBL+SP教学法，对照组应用传统教学法.

1.3 教学方法 为使学员了解PBL+SP教学法的目的、形式、内容，做好心理和知识准备，在临床实习前给每位学员介绍需要了解的相关内容.在临床导师引导下，让学员自己观看SP所扮演的大肠癌标准患者，并由学员对SP进行病史采集和专科体格检查.最后在临床导师带领下共同讨论解答教学提纲中提出的每一个问题.临床导师根据具体情况引导、启发学员思考、分析的能力，期间可向临床导师询问如影像学资料等病史资料.讨论结束后，讨论问题的答案及新的问题由临床导师收集，在每位学员发言完毕后，临床导师对一些争议性大的疑难问题和新出现的问题进行深入分析，再次引导学员寻找问题的答案.并对每位学员的发言进行点评，指出不足之处，提出改进要求.最后在出科时候进行统一考试，考试内容为问诊、体格检查、病例分析，满分为100分;病历书写，满分为 100 分［3］.

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件包进行进行数据分析，计量数据以±s表示，采用成组资料和配对资料t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

两组学员出科成绩与病例书写成绩比较，实验组PBL+SP教学法组学员出科成绩均好于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)，表明 PBL+SP教学法可以优化学员临床诊疗的理论知识和实践能力.

表1 两组学员出科成绩与病例书写成绩比较 (±s)

表1 两组学员出科成绩与病例书写成绩比较 (±s)

aP ＜0.05 vs对照组.

组别 n 出科成绩 病例书写成绩实验组 25 85.1 ±1.24a 88.1 ±2.57a 26 79.5 ±1.42 85.5 ±1.87对照组

3 讨论

众所周知，消化道肿瘤的发病率在我国逐年升高，由于文化、经济等众多差异，多数患者就诊时已发生转移，失去根治机会.肿瘤内科在晚期恶性肿瘤患者的治疗过程中起到了巨大的作用.因此，高素质高水平的肿瘤内科医生的培养就显得尤为重要.临床实习是医学生向合格医师过渡的必经之路，需要临床导师根据不同层次、水平学员的认知和理解能力因材施教，耐心指导，认真讲解，既要强化三基培养，又要注重医德医风养成.只有这样，才能真正提高学员分析和处理临床实际问题的能力，才能更好地适应肿瘤内科临床工作，成为新时期、新形势下的合格专科医师.

PBL教学是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法.它重视多学科之间的有机整合，将基础知识与临床病例相结合，使学员早期接触到临床问题，增加学员学习兴趣和探索精神，启发学员思维，精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性［3-4］.然而在PBL教学模式的临床实践中也存在一些不利因素.它是以临床问题引导基础理论的学习，所以设计问题就必须非常精巧.否则，提出的问题深度、广度不够，会严重影响学习的效果和学员参与的积极性.此外，此种教学法对教学条件和师资力量要求较高，但是由于临床导师数量有限，平时还有繁重的临床工作，也会给PBL教学带来不利影响［5］.因此，在发挥PBL教学模式现有优势的基础上，引入以教促学的教学方法，在PBL基础上增加SP教学法.本研究采用了进入临床实习阶段的学员作为SP，主要优点有:病情模拟更加真实，学员对肿瘤发生发展病理过程领悟力高，不需要长时间培训，可行性强，教学实践效果也较好.因为肿瘤患者很多临床症状特异性不强，临床表现多种多样，应用SP于实习教学中，解决了实习教学中病例临床表现不典型的问题，同时也解决了病情保密病例的沟通问题［6］.

我们的研究结果证实了学员采用PBL+SP教学法，出科成绩和病例书写成绩都明显优于对照组.在肿瘤内科临床实习教学中采用PBL+SP教学法体现了教学实践性、人文性，调动了学员的学习兴趣和学习热情，提高了学员的交流合作、临床思维能力和自学能力，增强了学员语言表达和与患者沟通的能力.相信PBL+SP教学法会彻底改变目前填鸭式教学的被动局面，冲击过时的灌输式的教学模式，开创临床教学的新局面.

［1］陶开山，千年松，汤 雨，等.肝胆外科临床见习教学探讨［J］.医学教育探索，2010，9(2):224-226.

［2］张立海，王 娇，王跃生，等.应用SP教学法构建肛肠外科临床见习教学模式的研究［J］.黑龙江医药科学，2014，37(3):39-40.

［3］贺鹏程，张 梅，习杰英，等.PBL教学模式在血液内科临床实习带教中的应用［J］.西北医学教育，2011，19(6):1308-1309.

［4］牟 娇，贾德福，冯 兵，等.PBL教学法联合案例分析在肾内科见习教学中的应用［J］.西北医学教育，2011，19(6):1305-1307.

［5］于 波，王雅洁，李 阳，等.PBL教学法在我国医学教育应用中存在的问题［J］.医学教育探索，2009，8(1):61-63.

［6］薄其付，刘 峰，李肖燕，等.PBL+SP教学法在肿瘤学实习教学中的应用探讨［J］.中国高等医学教育，2015，2:25-26.