超声引导下经皮无水乙醇注射治疗颈淋巴结转移癌的临床观察*

杜　驰　罗水斌　刘　宇　王瑜洲　蔡明伟　林　芳　蒋　鸥

超声引导下经皮无水乙醇注射治疗颈淋巴结转移癌的临床观察*

杜驰①罗水斌②刘宇①王瑜洲①蔡明伟①林芳①蒋鸥①

目的：观察超声引导下经皮无水乙醇（PEI）治疗颈淋巴结转移癌患者的临床疗效。方法：对本院收治的19例病理确诊的伴有颈部淋巴结转移治疗后局部复发的癌症患者的23个颈淋巴结转移瘤进行回顾性研究，所有患者均接受了PEI治疗，记录患者淋巴结体积的大小及吸收情况并进行分析。结果：患者治疗后，淋巴结病灶的大小随时间的延长呈持续下降趋势，且疗效较明显，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；23个转移淋巴结中，共有12个完全吸收，5个吸收＞80%，4个吸收50%～80%，2个吸收＜50%。结论：超声引导下经皮无水乙醇治疗（PEI疗法）应用于颈淋巴结转移癌局部残留或复发，能取得较好的近期疗效，值得临床推广使用。

超声； 无水乙醇； 颈淋巴结转移癌

First-author's address：The Second People's Hospital of Neijing，Neijiang 641000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.042

头颈部恶性肿瘤是临床上较多见的一类恶性肿瘤性疾病，近年来其发病率逐渐升高，极易出现局部浸润和远处转移，临床上常常发现颈部多发及融合的淋巴结转移，尤其多见于鼻咽癌和甲状腺癌，也可见于肺癌、食管癌等胸部肿瘤［1］。放射治疗或手术治疗，常常是患者首选的治疗方式，因恶性肿瘤局部复发或转移总是在所难免，对于治疗后复发的这部分患者，再次治疗尚无标准治疗方法，患者往往接受再程放疗或者手术行颈部淋巴结清扫术。再程治疗受限于头颈部复杂的解剖结构或首程治疗的放射剂量限制，极容易严重影响患者的生存质量。尤其是扩大的颈部淋巴结清扫，往往创面大，对患者术后的外观、功能和心理状态造成极大的影响。本文就笔者临床上开展的超声引导下经皮无水乙醇注射治疗颈淋巴结转移癌19例患者（23个颈淋巴结转移瘤）进行临床治疗和观察，取得了较好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取本院2011年1月-2013年1月收治的19例头颈部肿瘤治疗后复发拒绝颈部淋巴结清扫术的患者，共23个颈部转移淋巴结，19例患者均自愿接受PEI疗法并签署治疗同意书。患者中男10例，女9例；年龄29～67岁，平均（49.2±6.9）岁；共计23个淋巴结，其中Ⅵ区7个，Ⅳ区9，Ⅲ区2个，Ⅱ区5个；直径3.8～17.6 mm，平均（10.3±3.8）mm。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：（1）经病理或细胞学确诊的癌症患者，伴有颈部较浅表淋巴结转移；（2）晚期和/或复发患者；（3）治疗前签署知情同意书；（4）无穿刺禁忌证；（5）年龄18～80岁，身体状况评分ECOG 0～2或KPS≥70；（6）受试者无主要器官的功能障碍，血常规、肺、肝、肾功能、凝血功能及心脏功能正常；（7）患者对治疗和随访有良好的依从性。排除标准：（1）不符合纳入标准的分期和生存状态的患者；（2）患者合并不能控制的高血压、糖尿病、不稳定心绞痛、心肌梗死史或在过去12个月内出现过有症状的充血性心力衰竭或不能控制的心律失常；（3）心电图提示有缺血改变或有临床明确诊断的心瓣膜疾病；（4）细菌，真菌或病毒感染的疾病活动期；精神障碍；（5）妊娠、哺乳期患者；（6）有过敏体质和已知或怀疑对任何研究用药物过敏的患者；（7）依从性差的患者；（8）研究者认为不宜参加本试验者。

1.3方法 治疗时患者取侧卧位，采用西门子公司生产的CV70超声诊断仪评估拟定穿刺操作淋巴结及周围组织情况，尤其是了解淋巴结与周围大血管及甲状腺等重要组织的关系，标记穿刺位置后，常规消毒和铺巾，再对穿刺淋巴结采用2%盐酸利多卡因5～10 mL（根据淋巴结大小决定用量）局部多点浸润麻醉2～5 min。随后在西门子CV70超声诊断仪引导5 mL注射器针尖刺入病灶中心处，先缓慢将无水乙醇注射入病灶中，观察超声图像及患者反应，无特殊异常，继续完成预算体积的无水乙醇注射，如治疗中患者出现明显烧灼感，可适当停顿后再根据患者反应缓慢注入，注射完毕后穿刺针保留3 min左右，以避免注射进入的无水乙醇沿针道返流至皮下正常组织引起坏死。并经超声诊断仪确认无水乙醇未随针道反溢时拔出穿刺针，使用3M胶布给予局部加压包扎。进行该疗法1次/周，7次为一个疗程，每次注射乙醇量V（mL）为4π（r+0.5）3/3，其中r为肿瘤的半径（mm）。

1.4随访及观察指标 对所有患者进行时长为1年的随访，随访中采用超声检查并记录下患者淋巴结体积的大小并统计吸收情况。淋巴结体积计算公式为：体积V（mL）=（长径×宽径2）/2。长径和宽径单位测量单位均为厘米（cm）。

1.5统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗前后淋巴结体积情况比较 采用超声测量患者治疗后淋巴结，淋巴结病灶的大小随时间的延长呈持续下降趋势，且术后1年疗效明显，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　治疗前后淋巴结体积情况比较（±s）

表1　治疗前后淋巴结体积情况比较（±s）

*与术前相比较，P＜0.05

时间体积（mL）体积比术前0.29±0.33-术后1天0.24±0.261.00±0.45术后1周0.17±0.220.87±0.31术后1个月0.14±0.180.56±0.26术后半年0.11±0.170.33±0.23术后1年 0.07±0.14*0.21±0.11

2.2术后淋巴结吸收情况比较 经过1年随访，所有患者23个转移淋巴结中，共有12个完全吸收，5个吸收＞80%，4个吸收为50%～80%，2个吸收＜50%。

3　讨论

头颈部及胸腹部中晚期肿瘤患者在就诊时经常发现颈部淋巴结转移，患者在接受标准的抗肿瘤治疗后，仍然有部分患者颈部淋巴结残存或治疗后局部淋巴结复发。对于残存的淋巴结笔者在3个月观察随访后，仍不见消退，这部分患者往往接受颈部淋巴结清扫手术治疗。对于首次治疗后再次出现局部复发的患者，往往会接受再程放化疗，再根据治疗结果，患者选择是否会接受手术治疗或放弃治疗。有部分患者虽治疗失败，但患者一般情况依然较好，尚且存在尝试其他治疗的可能性，在肿瘤治疗原则中，也鼓励晚期肿瘤患者参加各种临床试验。因此，对于这样的患者，在不增加患者痛苦的情况下，笔者仍然有必要给予积极努力。无水乙醇在肿瘤治疗的应用中已经趋于成熟，并取得较好的临床效果。1983年日本学者Sugura等［2］首次采用无水化学消融方法治疗小肝癌取得良好临床效果，此后大量的临床试验同样也证明了PEI具有很好的临床效果，特别是对于小肝癌、肝转移癌的治疗，几乎可以和手术切除的效果相媲美，在日本其已经具有和手术一样的地位［3］。继PEI治疗开辟了肝癌治疗新的方法后，越来越多应用于临床恶性肿瘤的治疗，包括腹膜后转移淋巴结等具有手术难度和极高手术风险部位的肿瘤治疗，并取得了较好的疗效，PEI治疗的灵活性、安全性和有效且经济实用等特点已得到了广泛认可［4-5］。颈部转移淋巴结，位置表浅，易于定位和穿刺，且风险小，理应是这部分患者治疗较好的适应证，可临床上采用这种治疗方法的患者却不多。无水乙醇在细胞水平起毒性作用，能使肿瘤细胞迅速脱水固定，蛋白凝固，癌细胞变性坏死，并可诱导肿瘤细胞凋亡，而且可进入肿瘤周围血管，引起血管内皮破坏，血细胞淤滞于小血管内，导致永久性闭塞、血栓形成，进一步引起癌组织缺血坏死，纤维形成分割或限制肿瘤生长，并机化坏死的肿瘤组织，最终导致肿瘤坏死缩小，起到化学切除肿瘤的效应［6］。PEI主要对转移灶周边组织作用明显，瘤内注射，乙醇四周浸润，导致浸润区域内的癌细胞坏死，达到杀灭癌周边组织细胞，也破坏肿瘤周边的细胞血供［7］。此法应用超声对病灶进行定位，主要是由于正常淋巴结具有极多的毛细血管，在超声检查下造影均匀增强，而转移瘤处淋巴结血管则较少，造影效果呈弱增强，因此可以做出有效诊断，相关文献也表明超声造影诊断的准确率高达92.2%，较灰阶超声更高［7-8］。

本次研究的随访结果显示，在接受PEI疗法后患者病灶的体积得到了显著减小，且与随访时间呈正相关，疗效显著；此外，23个淋巴结转移瘤中，共有12个完全吸收，2个吸收＜50%，4个吸收50%～80%，5个吸收＞80%，吸收状况较好，但有1例患者治疗后三个月至半年淋巴结吸收状况变化不大，这可能与淋巴结体积较大有关，患者病灶周围的组织受损过重，无法对之进行有效的吸收，但检查结果显示该病灶已确定坏死，因此治疗也取得了成效，其结果与临床报道在肝脏肿瘤中的治疗效果相似。国内有研究表明射频和微波凝固治疗能提高患者局部和全身的免疫功能，减少肿瘤的复发和转移，对患者的预后有重要意义［9-10］。商景荣等［11］研究结果显示原发性肝癌组患者经无水乙醇治疗后血清白细胞介素-6（IL-6）水平明显增高，而TGF-β1水平明显降低。IL-6可以促进T细胞的增殖以及激活T细胞毒性作用的双重效果，并且在诱导B细胞增殖和分化也有着显著的作用［12］。TGF-β1能通过促进细胞外基质的形成来增加某些蛋白酶的活性，增加肿瘤的浸润和转移能力，还可通过促进肿瘤血管的形成加快肿瘤的生长速度［13］。而PEI作为一种肝癌的局部消融治疗方法，其对机体免疫功能的影响也成为目前研究的热点之一。PEI治疗改善患者的细胞免疫抑制状况，其可能的机理为：机体吸收了坏死的肿瘤产物，而刺激宿主的免疫功能，在杀伤肿瘤细胞的同时亦杀死了出现在宿主体内的免疫抑制细胞，因而增加了宿主抗肿瘤的免疫作用［14］。

综上所述，PEI疗法临床应用于颈淋巴结转移癌取得较好的治疗效果，值得在临床上推广使用，其可能与肿瘤抗原暴露及其机制密切相关，对于机体免疫功能的影响尚有待进一步深入研究。

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Clinical Observation of Percutaneous Ethanol Injection of Anhydrous Alcohol for Patients with Neck Lymph Node Metastasis

/DU Chi，LUO Shui-bin，LIU Y u，etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：123-125

Objective： To observe the effect of ultrasound guided by anhydrous alcohol （PEI） for the treatment of cervical lymph node metastasis. Method： 19 cases of cancer with pathological diagnosis and associated with 23 pieces cervical lymph nodes metastasis in our hospital were analyzed .All patients underwent PEI treatment， the volume of lymph node were recorded and the clinical curative effects were observed. Result： After treatment， lymph node lesion size with time showed a declining trend， the effect obvious compared with before treatment，the difference was statistically significant（P＜0.05）.In 23 pieces， 12 pieces completely absorbed， 5 pieces absorption＞80%，4 pieces of 50%-80%，2 pieces of absorption less than 50%.Conclusion： PEI therapy has good curative effect for patients with cervical lymph node metastasis，it is worthy of clinical use.

Ultrasound； Ethanol； Cervical lymph node metastasis

2010年四川省卫生厅科研课题（100327）

①四川省内江市第二人民医院 四川 内江 641000

②四川省内江市疾病预防控制中心

杜驰

（2015-03-25） （本文编辑：周亚杰）