二次电切术治疗非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的临床价值

吴锋 金晓武 凡金虎

江苏泰州第三人民医院泌尿外科 泰州225321

膀胱癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，其中70%～80%为非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，其具有高复发、多变化的特点，易进展为肌层浸润膀胱尿路上皮癌［1］。目前，尿道电切术仍是治疗非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的首选术式［2］。有报道［3］，首次电切术完成后约有15.2%～74.9%的肿瘤残存，且肿瘤复发率高达60%～70%［4］，因此临床上开始尝试对非肌层浸润膀胱尿路上皮癌患者进行二次电切，以获得更好的手术疗效。2004 -01—2013 -01 间，我们对60例非肌层浸润膀胱尿路上皮癌患者均给予尿道电切术，其中30例行二次电切术。现将复发情况和首次电切与二次电切的病理结果进行比较，以探讨非肌层浸润膀胱尿路上皮癌二次电切术的临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例患者，入选标准:(1)术前行膀胱镜活检，并经膀胱尿路上皮癌电切术后病理检查，确诊为非肌层浸润膀胱尿路上皮癌。(2)所有患者术前均签署知情同意书。排除标准:(1)有肌层浸润性膀胱癌，淋巴结或远处转移者。(2)病理资料无法准确评估肿瘤分级、分期者。(3)临床资料不完整的病例。(4)首次因肿瘤过大或闭孔反射等原因未能完全切除肉眼肿瘤的患者。(5)有手术或膀胱灌注化疗禁忌证的患者。(6)随访记录不完整者。随机分为2 组，各30例。观察组中男21例，女9例;年龄(50.1 ±5.7)岁。根据2002年国际抗癌协会发布的TNM 分期标准临床分期:Ta 4例，T126例。对照组中男22例，女8例;年龄(48.7 ±7.5)岁。Ta 5例，T125例。2 组患者的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方式 全身麻醉，取膀胱截石位。采用德国Storz 电切镜进行电切手术。观察肿瘤部位、数量、范围等［5］。电切部位为带蒂肿瘤瘤体、基底，切至深肌层，边缘至肿瘤周围2cm 正常黏膜。切除后检查创面，进行止血处理。肿瘤瘤体、带蒂基底部及边缘组织单独取样送检。手术结束后留置导尿管，选择性冲洗膀胱 术后24 h 内行表阿霉素(艾达生)40 mg 膀胱灌注，导尿管于术后7d 内拔除。观察组于首次电切术后4～6 周再行电切，手术方法同首次电切术。彻底清除首次手术瘢痕、炎性水肿及可疑新生物，并行病理学检查。术后常规膀胱灌注，所有患者每3个月进行1 次膀胱镜复检，随访18个月，记录复发情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0 软件对数据进行统计学分析，计数结果用χ2检验，计量结果用t 检验，以P ＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组复发状况比较 观察组复发4例(13.3%)，出现复发时间(6.3 ±1.2)个月，其中原电切部位复发1例(3.3%)，其他部位复发3例(10.0%)，单发1例，多发2例;对照组复发13例(43.3%)，出现复发时间(2.4 ±0.9)个月，其中原电切部位复发7例(23.3%)，其他部位复发6例(20.0%)，单发4例，多发2例。2 组差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 2 组患者复发状况比较［例数(%)］

2.2 观察组初次电切与二次电切的病理结果比较 观察组初次电切 的 病 理 结 果 显 示，Ta 期4例(13.3%)，T1期26例(86.7%)。二次电切病理结果为Ta 期2例(6.7%)，T1期19例(63.3%)，T2期9例(30.0%)。1例Ta 期升为T1期，1例Ta 期升为T2期，8例T1期升为T2期。差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 观察组初次电切与二次电切的病理结果比较

3 讨论

非肌层浸润膀胱尿路上皮癌是膀胱癌的主要病理类型，主要依靠电切术进行治疗［6］。临床发现，电切术普遍存在复发率高、病理分期被低估等问题［7］。由于非肌层浸润膀胱尿路上皮癌易进展为肌层浸润膀胱尿路上皮癌，病理分期的错误判断常导致手术效果不尽人意，故在首次电切术后实施二次电切，可避免肿瘤残存，降低复发率［8］。

本研究观察组的复发率为13.3%，对照组的复发率为43.3%，表明二次电切能够有效降低非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的术后复发率，对非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的治疗效果优于首次电切，能够更彻底切除肿瘤，清除残余肿瘤，有效避免肿瘤复发［9］。观察组出现复发的平均时间为(6.3 ±1.2)个月，对照为(2.4 ±0.9)个月，提示二次电切可以改善无复发生存率，可能与残余肿瘤被二次电切彻底清除后降低肿瘤负荷，可提高膀胱灌注效果有关。通过对复发部位的统计，我们发现经过二次电切后，原电切部位的肿瘤复发率明显降低，这是因二次电切主要清除首次手术瘢痕、炎性水肿及可疑新生物，肿瘤切除更彻底［10］。观察组的二次电切完成后，我们对该组患者首次电切及二次电切的病理结果进行了比较。首次电切的病理结果显示，30例患者中有4例Ta 期，26例T1期，但二次电切病理结果显示30例患者中有2例Ta 期，19例T1期，以及9例T2期。统计结果显示，首次电切的1例Ta期患者升为T1期，1例Ta 期患者升为T2期，8例T1期患者升为T2期。经过二次电切后，50.0%的Ta期及30.8%的T1期膀胱癌出现分期上升现象。这种病理分期低估产生的原因可能是:(1)手术过程中电切仪器对组织样本造成不可逆损害。(2)组织样本中的肌层缺失，导致肌层浸润被遗漏，造成术式选择错误［11］。因此，我们认在对非肌层浸润膀胱尿路上皮癌患者进行电切术后，尤其对于T1或高级别、标本未见到肌层及未彻底清除(大肿瘤直径＞3cm)或多发性肿瘤。有必要在4～6 周内进行二次电切，价值更大。

临床实践证明，非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的病理分期低估，除电切仪器、肌层缺失的因素外，还与肿瘤位置、数目、范围及手术实施者的临床经验［12］密切相关。二次电切能够在初次手术的基础上进一步清除原电切部位的残存肿瘤，修正一部分的病例分期错误［13］。我们通过对照试验及随访，证明二次电切术能够有效降低非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的复发率，同时对纠正病理结果具有重要临床价值。但由于本研究样本小、随访时间短不足，还需大样本、多中心的前瞻性研究进一步完善。

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