失能老人机构养老的风险防范机制构建研究

焦培欣

（天津财经大学 经济学院，天津 300222）



失能老人机构养老的风险防范机制构建研究

焦培欣

（天津财经大学 经济学院，天津 300222）

为了解决失能老人机构养老入住难问题，对失能老人骨折、跌伤、食药不当、噎食呛咳、走失等照护风险及其成因进行了剖析，并从风险防范视角考察了目前我国养老机构的风险防范措施及其实效，提出了以完善养老服务行业标准、建立老人照护风险评估制度、制定养老机构服务流程和照护安全规范、发挥民政部门宣传调解作用为主要内容的照护风险防范机制构建建议。

失能老人；机构养老；行业标准；风险评估；服务流程；照护安全规范

一、研究背景及意义

我国自1999年进入老龄化社会以来，人口老龄化的速度在不断加快，与之相伴的失能老人人数也在迅速增加，目前全国已高达4000万人，其照护问题使得上亿家庭难以承受。据天津市民政局发布的《天津市失能老年人生活状况调查报告》，2014年有86.1%的失能老人由配偶、子女或亲属提供照护服务。每天照护老人的时间达12小时以上者占71.75%，每周照护老人的时间多于5天的照护者高达82%。受访照顾者中，40.35%的人会经常性出现“身体疲倦、睡眠不足、体力无法负荷”等身体不适症状；37.58%的人会偶尔出现身体不适［1］。今后随着独生子女家庭父母失能问题的出现，会进一步加剧家庭养老的难度，发挥机构养老的支撑作用是破解此问题的突破口和有效办法之一。

另一方面，我国失能老人机构养老存在入住难、照护服务供需失衡的问题。比如，2010年末各种机构共收养老人242.6万人，其中自理老人190.8万人，失能与半失能老人 51.8万人［2］，失能老人所占比例仅为21.35%，也就是说机构养老的老人中有78.65%为自理老人。近年来我国失能老人机构养老照护事故纠纷频发，导致一些养老机构拒绝接收失能老人入住和机构床位空置率高的问题，这是我国照护风险防范机制缺失的体现。因此，从风险防范视角入手破题，是解决我国日益增长的失能老人机构照护服务需求、促进我国养老服务业健康发展的突破口和有效手段。

二、失能老人的照护风险

失能老人是指年龄在60岁及以上，在吃饭、穿衣、上下床、如厕、室内走动和洗澡六个生活指标中至少一项不能完全自理，必须依赖他人照料的老年人。本文的失能老人包括因脑部伤害或疾病所导致的认知功能退化的失智老人。

（一）失能老人的生理特性

老人失去生活自理能力多因疾病所致。《天津市失能老年人生活状况调查报告》显示，受访的失能老人中患高血压的比例高达61.66%，心脏病/冠心病占比51.45%，脑血管病 （含中风）占49.18%，糖尿病、颈/腰椎病、关节炎、青光眼/白内障、骨质疏松及耳聋的老人比例分别占20%-30%左右［3］，并且《湖北省失能老人长期照护问题调查报告》表明，80%以上的失能老人同时患有多种疾病［4］。身体功能弱化以及认知功能低下，使得失能老人的危险规避能力差，在机构养老照护中易发生照护事故进而诱发责任纠纷和诉讼案件。

（二）机构养老的照护风险分类

失能老人机构养老的照护风险，是指失能老人在养老机构日常生活照料、康复护理、娱乐活动过程中发生的骨折、摔伤、烫伤、噎食、走失、食药不当等照护事故。

目前我国尚未建立起养老机构照护事故汇总统计制度及分类方法，因此对于照护事故的分类因专家学者而异。比如2006年《上海市养老机构发展研究报告》把照护事故分为骨折或摔伤、走失、死亡三大类，其中死亡类别下又细分为自杀、脑溢血、车祸、猝死四种［5］。邹华、马凤领把机构照护事故分为突发疾病死亡、锻炼不慎扭伤、老人行走跌倒骨折、自杀身亡、吃东西被异物卡伤、被开水烫伤、坠床受伤、吃错药物、突发火灾受伤和老人之间纠纷导致犯病十类［6］。这里借用日本养老机构的统计资料来了解一下各种照护风险发生率的高低，详见表1［7］。

表1　2014年度日本养老设施事故分类表（单位：件、%）

（三）事故原因分析

从理论上讲，导致养老机构照护事故发生的原因可分为两大类：一类是直接原因，另一类是间接原因，其中直接原因又有两种，一种是因老人自身生理机能衰退、认知能力及自我保护意识低下所致；另一种是养老机构的设施设备缺陷、服务过失及管理不到位所致；间接原因与行政监管及社会监管不力有关。然而，特定照护事故发生的具体原因不同，不能一概而论。以下参照日本机构养老照护事故事例集，来梳理归纳不同类型事故发生的原因。

1.骨折

如表1所示，骨折在机构养老照护事故中占比最高，日本40%以上的照护事故是骨折。导致骨折的原因很多，一般情况下是由于平衡感觉差、腿部肌肉萎缩、视力低下，导致老人走路时易滑倒、跌跤或从床上或轮椅里坠落，引发骨折。骨质疏松严重的老人，关节挛缩，在穿衣、翻身、换纸尿裤时，由于臂或腿弯曲，而骨关节却未随之转动，也易出现骨折。有的老人在设施里进行康复训练时用力过当而发生骨折。

2.跌伤

老人在同一平面移动、被他物羁绊或从高处摔下都会造成跌伤，重者会导致失能老人死亡。这里所说的跌伤事故不包括引起骨折的跌伤事故，但包括裂伤、擦伤、切伤、刺伤等痊愈需1个月以下的轻伤。导致跌伤的事故原因，与其说是设施的过失，倒不如说是患者擅自行动造成的。因为日本的养老设施床头均装有呼叫铃，要求有跌倒、坠落风险的患者有需要时按铃叫人帮助。但患者往往高估自己的能力，认为不需要他人帮助自己而擅自行动。另外，高血压、关节炎、白内障或腿部肌肉萎缩也是造成老人平衡感觉差、看不清障碍物而跌倒或坠落的主要原因。

3.食药不当

主要发生在半失能老人及失智老人身上。食药不当的责任可分为两种，一种是失能老人的过失，比如半失能老人从护士或护理人员手中拿到药物后忘记服用，导致自身疾病发作或者失智老人擅自进入他人房间，错把别人的药吃下或者把同室其他老人的药吃下。另一种情形是护士或护理人员分发药物时出错，导致食药不当事故发生。

4.噎食呛咳

失能老人吞咽功能较差，吃饭时未先饮茶或喝汤润湿喉咙，食物被卡住发生噎食，或者饮料、唾液误入气管而发生呛咳事故。有些失智老人会把房间里的异物吞下或者把洗手液等喝下，也会导致此类事故发生。

5.淤青、内出血、皮肤剥离

老年人皮肤较脆弱，护理时与老人接触，皮肤的受力处集中于一点，易出现淤青、内出血、皮肤剥离等事故。比如，失智老人拒绝护理人员的照护服务时用力挣脱，引起拉拽造成皮肤受伤［8］。

三、我国养老机构的照护风险防范措施及其实效

为了避免使失能老人在养老机构入住期间发生跌倒、摔伤、死亡等照护事故，在国家层面制定了《老年人建筑设计规范》和《老年人社会福利机构基本规范》两个行业标准，引导规制养老机构的设施装备水平和服务水平；在机构层面，采用了安装事故预防装置、建立老人健康档案、签订入住服务协议的办法，防范照护服务中的风险发生。

（一）设立养老服务行业标准

为了解决人口老龄化背景下我国居民机构养老的需求问题，1999年，中国建设部和民政部共同制定了《老年人建筑设计规范》（建标［1999］131号）［9］，为老年人使用的居住建筑及公共建筑设计提出了具体的要求与基准，民政部于2001年批准了《老年人社会福利机构基本规范》（MZ008-2001）［10］，对于养老机构的硬件建设和服务供给提出了行业要求与标准。

但是，从防范失能老人机构照护事故视角来看，这两个强制实施的行业标准尚缺乏针对性和可操作性。具体而言，在硬件方面，对于机构室内地面材质、护理床高度、防坠床装置、楼道及卫生间等的照明均未做明确要求；在软件方面，对于规模不同的养老机构照护不同失能程度老人时的各种服务人员与入住老人的配置比例这一核心内容并未做出明确规定。此外，行业标准也未明确规定养老机构的设备及装置的维修期限，使得行政监管缺乏依据，难以落到实处。笔者调查的天津市四家民办养老机构，室内地面两家为水泥、两家为瓷砖，且均未铺设防滑垫，护理床高低不一，浴室未安装扶手，楼道、浴室、卫生间也未安装自动感应照明，这样的行业标准难以有效地防范失能老人照护事故的发生。

（二）安装事故预防装置

骨折和跌伤是威胁着我国养老机构正常运营的两大风险。为了防止入住老人摔伤、坠床事故发生，养老机构在床头安装了呼叫系统，并给老人护理床加装了易于拆装的简易防护栏。但是，一些老人由于高估自己的行动能力，往往不按铃呼叫护理人员便擅自行动，使呼叫铃成了摆设。加装防护栏虽然可以避免完全失能老人的坠床风险，但是对于半自理老人却难以发挥作用，比如失智老人翻越装有防护栏的护理床擅自下地，使这些装置难以发挥防范风险的应有作用，还会加大其摔伤的可能性和受伤程度。

为了最大限度地降低老人摔倒后的受伤程度，日本等社会保障先进国家无论是对护理床的高度、还是对地面材质都有明确要求，并且采用高科技产品，比如铺装养老设施专用的软木地板，在床上、床的一侧或地板上铺设呼叫垫、在防护栏上安装呼叫铃，当老人起床站起踩到呼叫垫上、从侧面下床碰到防护栏上的呼叫铃或者脚一着地踩到地板上的呼叫垫时，这些防护设施便会纷纷自动地呼叫护理人员，而我国目前国家尚未就养老设施使用高科技产品防范事故风险做任何要求［11］。

（三）建立老人健康档案

养老机构为了把握入住老人的基本信息、病史、目前所患疾病的治疗状态以及生活自理程度，作为入住条件，要求申请入住者提交一份老人健康档案。但是，目前健康档案的内容过于粗疏，尤其是体检项目太少，仅为体温、脉搏、血压、体重、皮肤、牙齿、血型以及骨密度几项常规检查，既没有入住者的既往病史、入住前的护理方式等基本信息，又缺乏反映入住者身体健康状况、治疗中的疾病及其身体机能缺损程度的内容，医生难以据此书写有针对性的护理意见书，比如“肌肉力量低下，注意跌倒”、“两下肢有麻痹，走路不稳”等，养老机构也难以据此制定防范风险的护理计划。这样的健康档案对于防止照护事故的作用可以说是微乎其微。

（四）签订入住服务协议

为了明确养老机构与入住者双方的权利与义务，申请入住的老年人需要本人或其代理人与养老机构签订服务协议，作为护理事故发生时区分当事人双方责任的依据。协议的核心内容可归纳如下。

1.护理人员的过失

根据服务协议，养老机构及其护理人员负有安全照护入住者的义务。当工作人员没有尽到照护义务而导致入住者受伤或死亡的情况下，依照《中华人民共和国老年人权益保障法》及《中华人民共和国侵权责任法》，由养老机构承担相应的赔偿责任［12-13］。

2.入住者的责任

根据当事人之间签订的服务协议，老人在入住养老机构期间，由于自身原因发生走失、因摔伤引起骨折、事故或猝死与养老机构无关，因自身原因出现意外情况或出现自伤、他伤及伤害他人等情况，一律责任自负。虽然当事人之间签有服务协议，但实际上养老机构的服务不是“一对一”的全天候服务，基于保护老人尊严和隐私的考虑，又不能在室内安装监控装置，因此，许多情况下失能老人发生跌倒、摔伤、坠床等照护事故时，往往难以明确划分事故的责任方。在当事人双方均无法举证对方过失情形下，受伤老人或其家属会把事故责任全部推给养老机构，与养老机构难以答成共识，因此，依靠签订的入住协议无法解决，最终以养老机构赔偿了事。比如，据《上海市养老机构发展研究报告》（2006年5月），2001-2005年的5年间，被调查的85家养老机构共发生各类事故49起，赔偿41起，其中包括6起自杀、2起脑溢血、2起车祸、1起猝死［14］。

四、照护风险防范机制的构建

通过上述分析我们可以得出如下结论：我国目前尚未建立起具有可操作性的行业标准来规范养老机构的设施装备水平和服务水平，加之养老机构的风险防范措施缺乏针对性和有效性，尚不能从根本上消除养老机构因照护事故引发的经营风险，这是导致养老机构拒绝接收照护风险高的失能老人入住的真正原因。

（一）照护风险防范机制的内涵

所谓照护风险防范机制，就是为了化解养老机构在为失能老人提供照护服务过程中发生的人身伤害事故而诱发的赔偿风险，建立一套以国家行业标准、失能老人风险评估制度、养老机构服务流程和照护安全规范以及发挥民政部门宣传调解作用为内容的风险防范机制，以最大限度地降低风险发生的危害程度，保障养老机构的顺利运营。

（二）照护风险防范机制的构建

基于上述分析，本文将从硬件和软件两方面入手，探讨照护风险防范机制的构建问题。

1.完善现行的行业标准

目前我国大多数养老机构存在室内设施装备差的问题，比如，护理床的高低不等，用水泥或瓷砖铺设室内地面，难以预防及降低骨折摔伤风险的危害程度。这一问题产生的根源在于作为我国养老服务行业标准的《老年人建筑设计规范》和《老年人社会福利机构基本规范》内容不够详尽具体，缺乏可操作性，难以发挥引导规制养老机构健康发展的作用。

为了解决此问题，我们应对《老年人建筑设计规范》和《老年人社会福利机构基本规范》中不利于失能老人机构养老风险防范的条款加以修改补充。在设施建设方面，明确规定养老机构的室内外装备水平，比如护理床的高度、采用预防事故的高科技产品、在楼道浴室安装扶手及感应照明灯、设备及护理用具定期检修、严禁居室使用水泥地面或铺设瓷砖；在人员配置方面，针对设施类别、规模大小以及入住老人的失能程度，明确各种工作人员与入住老人的比例，通过制定切实可行的行业标准规范引导养老机构装备水平的提升和服务质量的提高，这也是开展行政监管的基础和必要条件。

2.建立统一的照护风险评估制度

要解决目前我国养老机构无从获取入住申请者的疾病信息、难以客观真实地掌握申请者的照护风险问题，需要建立一个全国统一的照护风险评估制度，其主要内容为由入住申请者的主治医师或医院老人科医生，根据风险评估指标体系，书写照护风险评估意见书，养老机构根据医生的评估意见，判断入住申请者的风险程度，决定其收费标准，并制定有针对性的护理计划，以降低护理事故发生的风险。

建立失能老人风险评估制度的重点和难点是确定具体的考核指标。为此本文在详细分析民政部发布的行业标准《老年人能力评估》内容基础上［15］，针对其关于老人失能部位、动作行为能力的指标不够详细的问题，拟通过增设相应的二级指标的办法加以完善。具体而言，在《老年人能力评估》的一级指标体系基础上，在反映身体状况的二级指标中增设最近半年内体重的变化，四肢是否麻木以及麻木程度、肌肉力量是否正常以及低下程度，关节是否变形以及变形的部位和程度，是否患有中风/偏瘫以及不正常的部位，褥疮有无及程度，其他皮肤疾患有无、部位及程度指标；在反映生活能力的二级指标中增设反映老人生活自理度的指标，具体包括翻身是否需要拽东西或完全不能、起床时不用扶东西能否站立或者扶着东西能否站稳，坐姿主要观察老人能否独自安稳地坐在床上或轮椅里，是否需要他人扶着以及完全不能坐；在排泄指标中增设反映便秘程度的指标；在营养指标中增设是否有营养不良问题以及忌口食物指标；在失智程度指标中增设意愿表达程度指标以及是否有妄想症、夜游症、误饮误食行为、不洁行为及抵触照护行为的指标；在治疗指标中增设了解现在治疗中的疾病及使用的治疗方法指标，比如心脏病、高血压、肾疾病等，使用点滴、中心静脉营养、透析、氧气疗法、气管切开处置、导尿管的情况等。

3.制定规范的服务流程和照护安全规范

制定科学合理的服务流程，采用标准化的照护安全规范，是预防照护风险的核心环节。目前我国尚未制定全国统一的失能老人机构养老服务流程及照护安全规范指南。为了规范养老机构的服务流程和照护安全规范，一些地方政府已经出台了机构养老服务规范。在西方发达国家中，日本按照饮食、入浴、移动、排泄、脱穿衣、舒适体位、清洁等服务项目设定服务流程、明确照护技术规范的做法最具科学性和可操作性。我国可以参考日本的做法，遵循科学可行的原则，把每个服务项目按照日常生活习惯区分成多个动作行为，规定每个动作的行为标准。

以就餐为例，把整个过程分为：饭前、饭中、饭后三个流程，每个流程的服务内容为：饭前给老人擦手或洗手、戴上围裙、报菜名、把饭菜摆在老人易于夹取的位置；饭中：坐在易于帮助老人的位置、眼看着老人、先劝老人喝茶或汤，润湿喉咙、根据老人咀嚼吞咽的速度，协助老人夹取一口能吃下的饭菜量、最后喝茶清洁口腔、对于不需要协助的老人也要在一旁照看；饭后：询问是否吃好、确认是否需要帮老人擦净脸手、口腔清洁、检查衣服是否弄脏需更换、记录吃下的饭菜量和饮用的汤或水的量。事故预防安全规范应包括：饭前姿势是否正确（要做到椅子或轮椅后面、两脚着地；半身不遂的老人能活动一侧朝下）、确认假牙是否戴好、确认饭菜种类与热度是否适合老人后配餐、掌握老人的状况后协助、确认是否咽下后再给饭、给老人吃药要确认好名字、确认吸食器的位置以备急用、有吃异物风险的老人饭桌上不要放药袋等其它物品［16-17］。

4.发挥民政部门的宣传及调解作用

目前我国民众对于失能老人照护风险的认识有失偏颇，认为给养老机构缴纳了入住费，老人在养老机构发生骨折、摔伤等照护事故，理应由养老机构承担赔偿责任，即不考虑老人自身方面的原因，把所有责任都推给养老机构一方，认为老人是弱势群体，出现了舆论“一边倒”的现象。在这样的社会舆论背景下，失能老人或其家属往往对养老机构提出高额赔偿费，令养老机构难以承受，双方达不成赔偿协议，一般的民事纠纷演变成诉讼案件，不仅影响到受伤老人的及时治疗与事故处理，还影响到养老机构的正常运营。要打破目前这种僵局，需要民政部门面向居民大力开展宣传活动，利用广播、电视、网络等多种形式，介绍失能老人的身心特征及照护风险方面的基础知识，使居民能够正确认识失能老人照护工作的高风险，改变把一切责任归咎于养老机构的认识偏误，创造一个有利于养老机构接收失能老人入住的社会舆论氛围。

此外，还应发挥民政部门在照护事故责任纠纷中的调解作用。民政部门对于养老机构负有监管职责，因此可利用其“中间人”的角色，在照护事故发生后积极介入，协助养老机构对遭遇事故的老人家属做事故原委说明与沟通工作，进行调解，避免民事纠纷升级为诉讼案件，这样既可确保遭遇事故的失能老人及时获得救治与赔付，也可减轻事故对养老机构正常运营的负面影响。

［1］［3］天津市老龄办.2014年天津市失能老年人生活状况调查报告［EB/OL］.天津 民政，2015-05-13.［2015-05-14］.http://www.tjmz. gov.cn/mzxw/system/2015/05/14/010027036.shtml.

［2］中华人民共和国民政部门户网站.民政部发布2010年社会服务发展统计报告 ［EB/OL］.2011-06-16.［2015-10-04］.http:// www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201106/20110600161364. shtml.

［4］湖北省老龄办发布.湖北省失能老人长期照护问题调查报告 ［EB

/OL］.湖北省人民政府门户网站，2015-06-01.［2015-06-02］. http://www.hubei.gov.cn/zwgk/bmdt/201506/t20150602_664746. shtml.

［5］［14］白玲.规避机构服务风险保障老人合法权益：浦东新区探索建立养老机构公共服务完全运作机制［J］.社会福利，2008（8）：7-10.

［6］邹华，马凤领.养老机构意外事件分类研究 ［J］.老龄科学研究，2014（3）：66-68.

［7］北海道保健福祉部福祉局设施运营指导科.2014年度老人设施等事故报告总计/分析结果（保健福祉部福祉局施設運営指導課，『平成26年度老人施設等における事故報告集計/分析結果』）［EB/ OL］.保健福祉部福祉局设施运营指导科网站，2014-9-25. ［2015-10-5］.http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/sus/houjin/houkoku/ houkoku.htm.

［8］柴尾慶次.照护事故和风险管理 （介護事故とリスクマネジメント）［M］.北海道札幌市：中央法规出版，2002：38-40.

［9］哈尔滨建筑大学主编.老年人建筑设计规范 ［M］.北京：北京科文图书信息技术有限公司，2006：1-28.

［10］民政部社会工作司.中国社会工作相关政策法规汇编 ［M］.北京：中国社会出版社，2010：108-186.

［11］Technosjapan.推进医院/老年人设施采用离床传感器的意义 （病院や高齢者施設で離床センサーの導入が進むワケ）［EB/OL］. Technos通信（テクノス通信），2009-05-01.［2009-05-01］.www. technosjapan.jp/correspond/special/pdf/vol.01.pdf.

［12］社会福利和慈善事业促进司.中华人民共和国老年人权益保障法［EB/OL］.2012-12-28.［2013-02-07］.http://www.mca.gov.cn/ article/zwgk/fvfg/shflhshsw/201302/20130200418213.shtml.

［13］中央政府门户网站.中华人民共和国侵权责任法 ［EB/OL］. 2009-12-26.［2009-12-26］.http://www.gov.cn/flfg/2009-12/26/ content_1497435.htm.

［15］中华人民共和国民政部.中华人民共和国民政行业标准：老年人能力评估 （MZ/T 039-2013）［M］.北京：中国标准出版社，2014：5-8.

［16］菊池馨実.照护风险管理 （介護リスクマネジメント）［M］.東京：旬報社，2003：6-9.

［17］渡辺信英.从照护事故判例中学到的福祉风险管理 （介護事故裁判例から学ぶ福祉リスクマネジメント）［M］.東京：南窓社，2006：15-17.

Construction of Risk Prevention Mechanism in Care Homes for Disabled elderly

JIAO Pei-xin
（Institute of Economics，Tianjin University of Finance and Economics，Tianjin 300222，China）

Disabled elderly face many difficulties in entering care homes in China.To solve this problem，the risks in care homes were classified and the causes such as fracture of bones，hurt by fall，improper medicine，choking cough，etc.were analyzed.Furthermore，the safety measures and their effectiveness in the current care homes were investigated from a view point of risk prevention.Upon the analysis and investigations，this paper suggests a set of measures for risk prevention，including improving occupational standards，establishing risk assessment system of disabled elderly，making care service flow and safety specifications，as well as taking advantage of intermediary function of the Civil Affairs Department of China.

disabled elderly；institutional nursing care service；occupational standards；risk assessment；nursing care service flow；safety specifications of nursing care

C913.6

A

1674-7356（2015）-04-0045-06

10.14081/j.cnki.cn13-1396/g4.2015.04.009

2015-10-10

焦培欣（1964-），女，汉族，河北任丘人。教授，研究方向：社会保障学。

网络出版时间：2015-12-15网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/13.1396.G4.20151215.1045.002.html