血栓抽吸术对STEMI介入治疗患者左心室功能的改善作用*

张永庚易祥武 孙恕 杨丹（江西省宜春市人民医院心内科 宜春 336000）

血栓抽吸术对STEMI介入治疗患者左心室功能的改善作用*

张永庚**易祥武 孙恕 杨丹
（江西省宜春市人民医院心内科 宜春 336000）

目的：探讨血栓抽吸术对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）介入治疗患者左心室功能的改善作用。方法：选取STEMI介入治疗患者132例，采用随机数字表法将患者分为观察组（n=68，PCI介入联合血栓抽吸术）和对照组（n=64，PCI介入治疗），比较两组临床疗效和左心室功能指标的差异。结果：观察组TIMI血流1级率明显低于对照组，TIMI血流3级率明显高于对照组（P＜0.05）；观察组cTn-I峰值、cTn-I达峰时间和术后1 d NT-proBNP水平均明显低于对照组（P＜0.05）；观察组术后6个月LVEDV、LVESV明显低于对照组，LVEF明显高于对照组（P＜0.05）；两组术后6个月主要不良心血管事件发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：血栓抽吸术通过改善STEMI介入治疗患者心肌灌注和心肌酶指标水平从而显著改善左心室功能。

血栓抽吸术 STEMI 介入治疗 左心室功能

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）严重威胁人类生命健康，虽然可以应用经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary artery intervention，PCI）、冠脉内支架植入、他汀类调脂药物和抗血小板药物等治疗方法，但冠状动脉内不稳定斑块破裂，继发微小血栓形成等均导致冠状动脉微循环栓塞，导致病理生理改变，严重影响患者的预后状况[1-2]。相关研究证实，血栓抽吸术有助于改善心肌灌注水平，改善临床预后[3]。但关于血栓抽吸术对STEMI介入治疗患者左心室功能的改善作用研究甚少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月至2015年1月期间我院心内科住院部STEMI介入治疗患者132例，采用随机数字表法将患者分为观察组（n=68，采用血栓抽吸术）和对照组（n=64，未采用血管抽吸术）。观察组中男43例，女25例，年龄49~76岁，平均年龄（62.98±8.52）岁，吸烟28例，合并高血压41例，合并糖尿病15例；心肌梗死部位：前降支31例，回旋支16例，右冠脉21例；术前N端前脑钠素（N terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）：（1356.41±211.41）pg/ml，心肌肌钙蛋白-T（cardiac troponin-T，cTn-T）：（0.54±0.02）μg/L，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）：（35.24±7.01）%。对照组中男42例，女22例，年龄51~77岁，平均年龄（63.21±8.74）岁，吸烟26例，合并高血压39例，合并糖尿病12例；心肌梗死部位：前降支28例，回旋支17例，右冠脉19例；术前NT-proBNP：（1 358.32±210.14）pg/ml，cTn-T（0.55±0.01）μg/L，LVEF（35.19±7.11）%。两组患者在性别、年龄、吸烟史、合并症、心肌梗死部位、术前脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、cTn-T及超声心动图相关参数等基线资料间的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1） 纳入标准。全部患者均行PCI治疗，30 min ＜胸痛持续时间＜12 h，心电图检查显示至少两个相邻导联ST段抬高≥1 mV，冠脉造影检查显示心肌梗死相关性血管完全闭塞。

2） 排除标准。急性肺水肿、心源性休克等疾病导致的血流动力学不稳定，合并左束支传导阻滞，合并颅内动脉瘤、主动脉夹层等脑血管疾病，合并肝肾功能障碍、感染性疾病、房颤、胃肠道活动性出血、呼吸道活动性出血、血小板减少症和凝血功能障碍性疾病，3个月内具有大手术史，对造影剂过敏。

1.3 治疗方法

入院后完善常规检查和术前准备，全部患者均于入院后90 min内在数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）下行PCI介入治疗，术前嚼服阿司匹林肠溶片（商品名：拜阿司匹灵，国药准字：J20080078）300 mg和硫酸氢氯吡格雷（商品名：泰嘉，国药准字H20000542）600 mg，选取桡动脉入路。观察组患者在血管抽吸术后导管内应用盐酸替罗非班注射液（商品名：鲁南恒康，国药准字：H20090328）12.5 mg，再植入冠脉内支架；对照组PCI导管内应用替罗非班500 μg后置入冠脉内支架。

PCI介入治疗期间，球囊扩张前应用血栓抽吸导管（ZEEK血栓抽吸导管，日本瑞翁医疗株式会社）在病变冠脉反复前后抽吸2~3次，TIMI血流达2~3级。具体操作步骤：严格按照无菌操作规范，取出血栓抽吸导管及其配件，采用肝素生理盐水彻底冲洗导丝腔，将血栓抽吸导管浸泡于无菌生理盐水中，激活LFC亲水涂层，将抽吸注射器中注入5~10 ml肝素生理盐水，通过注射器和旋转阀将延长管与导管连接，打开旋转阀采用抽吸注射器内的肝素化生理盐水冲洗连接装置及其血栓抽吸导管，关闭阀门，备用。选用0.036 mm导丝通过闭塞或血栓病变部位至相应远端闭塞冠状动脉，通过导丝将ZEEK血栓抽吸导管推进，于冠脉口处停止推进，从阀门上断开注射器，确保空气完全排空后连接注射器，关闭旋转阀，拉出抽吸注射器活塞至最大拉伸位置，扭转活塞锁定注射器处于真空状态，将ZEEK血栓抽吸导管向前推进至距离血栓病变部位约2 cm处停止，确认导管位置正确后打开旋转阀进行血栓抽吸。缓慢将ZEEK血栓抽吸导管尖端向仍残留血栓病变位置推进，连续抽吸冠脉内血栓，完成抽吸后，关闭旋转阀门。必要时将抽吸出的血液和血栓送实验室检查。

1.4 观察指标

比较两组PCI术后即刻心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级，心肌肌钙蛋白I（cTn-I）峰值及其达峰时间，术后1 d NT-proBNP；PCI术后6个月采用iE33型彩色多普勒超声诊断仪（Philips公司）进行超声心动图检查，探头频率2~4 MHz，采用双平面辛普森法记录左心室舒张末期容积（leftventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end systolic volume，LVESV）和LVEF[5]；术后6个月主要不良心血管事件。

1.5 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，两组间的计量资料采用t检验，计量资料采用（±s）表示，两组间的计数资料采用χ2检验，P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PCI术后即刻TIMI血流分级比较

观察组TIMI血流1级率明显低于对照组，TIMI血流3级率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（表1）。

表1 两组PCI术后即刻TIMI血流分级比较[例（%）]

2.2 两组cTn-I峰值、cTn-I达峰时间和术后1 d NT-proBNP水平比较

观察组cTn-I峰值、cTn-I达峰时间和术后1 d NT-proBNP水平均明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（表2）。

表2 两组cTn-I峰值、cTn-I达峰时间和术后1 d NT-proBNP水平比较

2.3 两组患者术后6个月左心室心功能指标的比较

观察组术后6个月LVEDV、LVESV明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（表3）。

表3 两组患者术后6个月左心室心功能指标的比较

2.4 术后6个月主要不良心血管事件

两组术后6个月主要不良心血管事件发生率比较差异无统计学意义（表4）。

表4 术后6个月主要不良心血管事件（例）

3 讨论

STEMI是指冠状动脉急性闭塞导致血液流动中断引起的局部心肌细胞缺血性坏死。STEMI发病凶险，病死率较高，预后欠佳。PCI治疗是STEMI患者梗死相关血管开通最为有效的手段之一，但并未有效缓解心肌组织缺血再灌注，这种心肌缺血组织微循环不能完全恢复正常的现象称为慢血流或无复流[6]。无复流现象发生机制可能与冠状动脉微循环再灌注损伤、冠状动脉内血栓碎片、冠状动脉痉挛和微血管内皮细胞肿胀等因素紧密相关[7]。其中无复流导致濒临梗死的心肌组织范围增大，加重左心室收缩和舒张功能障碍，严重影响患者的预后状况[8]。因此，PCI治疗术后无复流现象是手术治疗成功的关键。目前用于无复流现象预防手段主要有PCI术前应用负荷量抗血小板药物和他汀类药物，术中导管内注射替罗非班、腺苷和硝酸甘油等，其中目前备受关注并用于预防无复流现象的方法为冠脉内血栓抽吸导管和闭塞血管远端保护装置。冠脉内血栓抽吸导管操作简便，价格合理，具有显著减少闭塞血管远端栓塞和冠脉血栓发生风险，有效改善心肌灌注[9]。而闭塞血管远端保护装置由于器械导致血管受损、机械通过病变组织导致血管栓塞程度加重、价格昂贵、操作时间过长和操作极为复杂等因素局限了闭塞血管远端保护装置在临床中的广泛性应用[10]。同时，相关研究显示，PCI介入术中采用血栓抽吸导管装置有助于显著提高TIMI血流，改善ST段抬高程度[11]。因此，在STEMI 患者PCI介入治疗中，血栓抽吸术有效减轻梗死相关动脉内血栓负荷，改善梗死相关动脉的TIMI血流分级，减少心肌梗死面积和介入治疗不良事件发生风险。

本研究结果显示，血栓抽吸术患者TIMI血流分级明显改善优于单纯PCI介入治疗患者，术后6个月LVEDV、LVESV明显低于单纯PCI介入治疗患者，LVEF明显高于单纯PCI介入治疗患者，cTn-I峰值、cTn-I达峰时间和术后1 d NT-proBNP水平均明显低于单纯PCI介入治疗患者，血栓抽吸术将脱落的冠状动脉粥样硬化性斑块中的白细胞、血小板、炎症细胞、内皮细胞、细胞外基质和脂质碎片彻底抽吸出体外，降低微血管血栓阻塞、慢血流和无复流现象发生风险，从而改善患者的左心室功能。同时，通过血栓抽吸术并不增加术后6个月主要不良心血管事件发生风险。如何有效避免急诊介入手术治疗后无或慢血流现象成为了研究热点，血栓抽吸术通过将抽吸导管置入远端病变部位，在不阻断血流和不损伤血管内壁的基础上有效改善心肌灌注和预后状况，从而有效降低并发症。

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Effect of thrombus aspiration on left ventricular function in the patients treated with STEMI interventiona*

ZHANG Yonggeng**, YI Xiangwu, SUN Shu, YANG Dan
(Department of Cardiology, The People’s Hospital of Yichun City, Jiangxi Province, Yichun 336000, China)

Objective: To investigate the effect of thrombus aspiration on left ventricular function in the patients treated with STEMI interventiona. Methods: One hundred and thirty-two cases of patients were selected and randomly divided into an observation group (n=68, received PCI intervention combined with thrombus aspiration therapy) and a control group (n=64, received PCI interventional therapy only). The differences of the clinical efficacy and the index of left ventricular function were compared between two groups. Results: The flow rate of TIMI grade 1 was significantly lower while the flow rate of grade 3 higher in the observation group than in the control group (P<0.05). The value and appearing time of cTn-I peak, and NT-proBNP level at one day after operation were significantly lower in the observation group than in the control group (P<0.05). The LVEDV and LVESV were significantly lower and the LVEF was significantly higher in the observation group than in the control group 6 months after the operation (P<0.05) and meanwhile there was no significant difference in the incidence of major adverse cardiovascular events between two groups. (P>0.05). Conclusion: The indexes of myocardial perfusion and myocardial enzyme in the patients treated with STEMI interventiona and the left ventricular function can be improved by thrombus aspiration.

thrombus aspiration; STEMI; interventional treatment; left ventricular function

R542.22; R654.2

A

1006-1533(2015)19-0037-04

2015年江西省卫生厅科研计划（普通）课题（项目编号：20155155）

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张永庚，主治医师。研究方向：心内科疾病诊断

2015-05-14）