针灸联合温胆汤治疗急性脑梗死后吞咽困难的疗效观察

黄龙坚，王凯华，吕　艳，郑光珊，夏　泽，黄建民，朱新华

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁　530011）

针灸联合温胆汤治疗急性脑梗死后吞咽困难的疗效观察

黄龙坚，王凯华，吕艳，郑光珊，夏泽，黄建民，朱新华

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁530011）

［目的］探讨针灸联合温胆汤治疗风痰阻络型急性脑梗死后吞咽困难的临床疗效。［方法］将100例风痰阻络型急性脑梗死后吞咽困难患者随机分为2组，常规治疗组50例予常规治疗，联合治疗组50例予针灸联合温胆汤治疗，两组治疗14天为1个疗程，治疗2个疗程后观察比较两组疗效、肺炎发生率、鼻饲管拔除率。［结果］联合治疗组总有效率为93.75%，显著高于常规治疗组的70.83%（P＜0.05）；联合治疗组鼻饲管拔除率为89.6%，高于常规治疗组的60.4%（P＜0.05）。［结论］在常规治疗基础上予针灸联合温胆汤治疗风痰阻络型急性脑梗死后吞咽困难具有良好疗效，值得推广应用。

针灸；温胆汤；风痰阻络型；急性脑梗死；吞咽困难

急性脑梗死患者并发吞咽困难在临床上较为常见，入院时急性脑梗死患者存在吞咽困难的比例约占50%［1］。急性脑梗死合并吞咽困难的患者易导致患者电解质紊乱、支气管痉挛、吸入性肺炎、气道阻塞窒息、进食恐惧、抑郁，严重者可危及患者生命，急性脑梗死后假性延髓麻痹导致的吞咽困难引起误吸是常见的严重并发症之一［2］。近年来现代医学对脑梗死后吞咽困难的机制研究较为深入，但在治疗方面尚未取得较好疗效。笔者运用针灸联合中药治疗风痰阻络型急性脑梗死后吞咽困难取得较好效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料收集2013年9月至2015年9月广西中医药大学附属瑞康医院神经内科收治的急性脑梗死后吞咽困难患者100例。将符合入组条件且签署知情同意书的患者按入院时间从1至100进行编号，采用随机数字表法按随机数大小编序号，规定序号1～50为常规治疗组，序号51～100为联合治疗组。常规治疗组50例，男27例，女23例；年龄50～70 （61.0±6.2）岁；病程3～6（4.4±1.3）天。联合治疗组50例，男26例，女24例；年龄49～75（61.5±6.5）岁；病程3～5（4.3±1.2）天。两组患者在性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准符合西医急性脑梗死诊断标准［3］，并具有假性球麻痹吞咽困难的症状［4］。临床表现:构音障碍，声音嘶哑，吞咽困难，咽反射存在，饮水呛咳（洼田饮水试验3级以上），下颌反射亢进，并出现原始反射及椎体束征等。中医诊断符合缺血性中风诊断标准和风痰阻络型辨证标准［5］；主症:半身不遂，口舌斜，舌强语蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。

1.3纳入标准①符合上述中西医诊断标准者；②均于发病2周内入院、经头颅DWI证实为急性脑梗死患者；③年龄40～80岁；④神志清楚、生命体征稳定者；⑤患者及家属已详细了解实验计划并签署知情同意书者；⑥患者对治疗和临床疗效观察有良好的依从性。

1.4排除标准①非急性脑梗死导致的吞咽困难；②有意识障碍者；③精神行为异常、相关检查、查体、治疗不能配合者；④肝、心、肾重要脏器功能衰竭、病情危重不能耐受的患者；⑤其它疾病如血液病、恶性肿瘤的患者。

1.5脱落及终止试验标准①纳入后发现不符合纳入诊断标准或未按制定试验方案治疗的病例给予排除；②纳入的病例已经出现严重并发症、不宜再继续接受试验以及不能坚持完成疗程而影响疗效，均视为脱落；③不能耐受针灸及口服中药者，终止试验。

2　治疗方法

2.1常规治疗组予常规药物治疗，主要包括抗血小板聚集、降脂稳定斑块、清除氧自由基、改善循环、控制血压、营养支持等，根据患者拔除鼻胃管情况适当给予相应食物。14天为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.2联合治疗组在常规治疗组基础上予针灸联合中药治疗。①中药治疗:予温胆汤加减口服；处方:制半夏10 g，广陈皮10 g，竹茹10 g，枳壳10 g，桃仁9 g，地龙6 g，生姜6 g，甘草6 g。煎服法:每日1剂，将上药加水400 ml煎至100 ml，分2次服用，14天为1个疗程。②针灸治疗。取穴:上廉泉，金津，玉液，咽后壁，水沟，双侧风池、翳风、通里。操作:风池、翳风针向喉结，震颤徐入2～2.5寸，施小幅度捻转补法，以咽喉麻胀为佳，持续捻转1～3 min；上廉泉向舌根方向斜刺1.5寸；金津、玉液用三棱针点刺出血；用3寸以上长针点刺咽后壁，水沟、通里用泄法。14天为1个疗程，共治疗2个疗程。

3　疗效观察

3.1疗效标准采用日本藤岛一郎吞咽困难分级量表［6］评定患者吞咽功能。从重度吞咽困难到正常吞咽功能共分为10级，依次评为1～10分，其中1～3分为重度吞咽障碍，表现为不能经口进食；4～6分为中度吞咽障碍，表现为可经口辅助营养；7～9分为轻度吞咽障碍；可经口营养；10分为正常。显效:治疗后吞咽功能评分增加6分以上或接近正常；有效:治疗后吞咽障碍明显改善，吞咽功能评分增加4分以上且小于6分；无效:治疗后吞咽障碍无明显变化，吞咽功能评分增加1分。其中总分达到9～10分为基本治愈。

3.2统计学处理使用SPSS21.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

4　结果

4.1病例脱落和终止情况联合治疗组分别因不能坚持口服中药汤剂和不能耐受针灸等原因共终止试验2例；常规治疗组因患者和家属要求提前出院终止试验2例。

4.2两组治疗前后吞咽困难分级量表评分比较见表1。两组患者治疗前均存在吞咽障碍，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后吞咽困难分级量表评分均较治疗前提高，其中联合治疗组较常规治疗组提高明显，其差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　两组治疗前后吞咽困难分级量表评分比较 （分，±s）

表1　两组治疗前后吞咽困难分级量表评分比较 （分，±s）

注:与同组治疗前比较，①P＜0.05；与常规组治疗后比较，②P＜0.05

组别　n　治疗前　治疗后联合治疗组　48　3.26±0.89　8.57±0.98①②常规治疗组　48　3.48±0.76　6.48±1.14①

4.3两组疗效比较见表2。联合治疗组总有效率明显高于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4.4两组肺炎发生率比较联合治疗组发生肺炎3例，发生率为6.25%；常规治疗组发生肺炎4例，发生率为8.33%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.1541，P＞0.05）。

表2　两组疗效比较（例）

4.5两组治疗后鼻饲管拔除率比较联合治疗组鼻饲管拔除率为89.6%（43/48），高于常规治疗组的60.4%（29/48），两组比较差异有统计学意义（χ2=9.3889，P＜0.05）。

5　讨论

假性球麻痹可归属中医学的“噎膈”“喑痱”等范畴。中医理论认为，心开窍于舌，舌为心之苗；脑为元神之府，舌窍机关为神所主；足太阴经、足少阴经、手少阴络与舌本相连，足太阳之筋结于舌本，因此，心之机能失常或痰浊、瘀血等病邪阻滞脑络及上述经络，均可导致舌窍失灵，从而出现言语、吞咽等功能障碍。现代西医学认为，本病主要是因脑血管意外所致两侧皮质脑干束受损，引起软腭、咽喉、舌肌运动障碍，临床表现为吞咽、发音、讲话困难，无舌肌萎缩及纤维性震颤，咽反射存在，下颌反射增强，常出现强哭强笑，在脑血管病中较为常见，患者需插鼻胃管保证机体营养［7］。临床上脑梗死以风痰阻络型常见，根据中医辨证施治的原则，针灸取穴宜选翳风、风池祛风，开气郁之闭；天突、上廉泉、咽后壁为局部取穴，可疏解局部经气；“舌为心之苗，心主别络系舌本”，金津、玉液为舌穴，位于舌系带两侧静脉上，与各脏腑经络相联系，通过刺激此穴，有利于疏散舌脉气血之瘀滞，促进舌肌功能恢复；通里为手少阴心经之络，此证多由风痰阻络、经脉涩滞郁滞所致，本穴统能治之，辅以中药温胆汤加减以清热化痰、逐瘀通络开窍。本研究结果显示，针灸联合温胆汤治疗风痰阻络型急性脑梗死后吞咽困难可取得较好疗效，主要机制在于通过相应的刺激强度来提高大脑皮质的兴奋性，从而可以增加脑的血流量，有利于急性脑梗死缺血半暗带脑细胞的恢复，从而增强脑细胞的活性，有利于神经反射通路的修复和重建，恢复患者吞咽功能。综上所述，针灸联合温胆汤治疗风痰阻络型急性脑梗死后吞咽困难疗效良好，显示了中医临床辨证施治个体化治疗的优势，值得推广。

［1］Dennis M S，Lewis S C，Warlow C.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagicstroke patients（FOOD）:a multicentre randomised controlled trial［J］. Lancet，2005，365（9461）:764-772.

［2］王拥军.现代神经病学进展［M］.北京:科学技术文献出版社，2004:203.

［3］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中国实用内科杂志，1997，17（5）:312.

［4］郑诚东，蒋建章，刘梅仕.临床神经病学［M］.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社，2002:159.

［5］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）: 55.

［6］大西幸子，孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术［M］.北京:中国医药科技出版社，2000:165.

［7］石学敏，王玲玲，梁繁荣，等.针灸学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:218.

（编辑熊瑜）

R255.2

A

2095-4441（2015）04-0011-03

2015-10-10

广西科学研究与技术开发课题（桂科攻1355005-4-3）

王凯华，E-mail:67232624@qq.com