膝关节镜下灌洗清理术治疗老年膝关节骨性关节炎

李嗣达

（怀化市第二人民医院靖州新院骨科，湖南 怀化 418400）

膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、磨损、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，以关节肿胀、疼痛、畸形等为主要表现，多发生于中老年人，严重影响老年患者的生活质量［1］。由于目前膝关节骨性关节炎的具体病因临床并未明确，除了对症治疗、缓解症状以及少部分行关节置换外，临床缺乏有效的应对手段［2］。近年来关节镜的广泛应用为膝关节骨性关节炎的治疗提供了一种微创治疗手段。由于膝关节骨性关节炎发病特点多样，不同分期患者关节病变程度不一，本文探讨膝关节镜下灌洗清理治疗不同分期老年膝关节骨性关节炎的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择怀化市第二人民医院靖州新院2011年6月至2014年6月收治的老年单侧膝关节骨性关节炎患者98例，主要表现为膝关节反复疼痛、肿胀、活动受限、行走困难等，诊断均符合美国风湿病学会1995年制定的膝关节骨性关节炎诊断标准。排除合并严重心、脑、肝、肾、肺等严重内科疾病者及近期行激素或关节腔内注射治疗者，排除其他类型的关节炎如结核性、风湿性关节炎等。

98例中，男42例，女56例，年龄62～78岁，病程1～8年；患者入院后均行膝关节正侧位X线检查，按Kellgren－Lawrence标准分级:Ⅰ级28例（存在轻微骨赘），Ⅱ级24例（存在明显的骨赘，关节间隙轻度变窄），Ⅲ级24例（关节间隙中度变窄，软骨下骨出现硬化），Ⅳ级22例（出现大量骨赘，关节间隙严重变窄，软骨下骨硬化及畸形明显）。

1.2 治疗方法

行腰硬联合麻醉后，患者取仰卧位，在大腿根部常规绑止血带（备用）。消毒铺巾后，取膝前内外标准入路进行常规关节镜检查，诊断性关节镜检查后行膝关节有限清理术。根据镜下所见，对关节内病变进行有重点、有针对性的治疗，削除增生的滑膜，修整退化、粗糙的软骨表面，部分切除撕裂的不稳定半月板，摘除游离的软骨瓣等，对软骨退行性变严重、软骨下硬化骨质外露处用直径为1mm的克氏针钻孔，对影响关节活动的增生骨赘用磨钻研磨，髁间窝狭窄者行扩大成形，外侧支持带紧张者给予部分松解。镜下关节腔清理完成后，采用生理盐水进行关节腔内灌注冲洗，充分清除剥脱的碎屑和游离物，创口及患肢用弹力绷带加压包扎。术后指导患者康复锻炼，7～10d后出院。术后进行至少6个月的随访。

1.3 观察指标

1）术后6个月时，采用膝关节综合评分判定治疗效果，主要考察休息痛、运动痛、压痛、肿胀、活动度、行走6个维度，每个维度按轻重程度赋0～3分，总分0～18分，总分0～2分为优，3～5分为良，6～10分为可，11分以上为差［3］。优良率＝（优＋良）例数／病例总数×100%。2）采用Lysholm评分、VAS评分判定膝关节功能及疼痛改善情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计学软件处理。计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，多组间比较采用F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同X线分级患者治疗效果

不同X线分级患膝治疗优良率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中Ⅰ、Ⅱ级患者治疗优良率明显高于Ⅲ、Ⅳ级患者（P＜0.05）。见表1。

表1 不同X线分级患者治疗效果例

2.2 患者膝关节功能及疼痛改善情况

98例患者术后6个月Lysholm评分、VAS评分均较治疗前改善（P＜0.05），但Ⅰ、Ⅱ级患者治疗后6个月Lysholm评分明显高于、VAS评分明显低于Ⅲ、Ⅳ级患者（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后患者膝关节功能及疼痛改善情况 n＝98，

表2 治疗前后患者膝关节功能及疼痛改善情况 n＝98，

＊P＜0.05与Ⅲ、Ⅳ级比较，#P＜0.05与术前比较。

项目 时间 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级Lysholm评分 术前57.9±3.5 52.0±4.3 46.3±3.8 38.4±3.2术后 92.4±2.7＊# 88.4±2.6＊# 69.5±2.4# 62.5±5.0#VAS评分 术前 6.1±0.5 7.0±0.8 8.5±1.2 9.3±0.5术后 2.3±0.6＊# 3.2±0.8＊# 5.8±1.6# 6.4±0.7#

3 讨论

膝关节骨性关节炎的主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。其主要发病机制是关节软骨细胞代谢能力下降，难以产生足够的细胞胶原及基质维持正常软骨功能，加之长期磨损导致软骨最终变性、变薄及软化，继而产生裂隙及软骨瓣，后期发生软骨脱落，出现骨赘、游离体等［4］。由于膝关节骨性关节炎发病机制比较复杂，临床无有效的根治方法，常用的对症处理方式有口服非甾体镇痛消炎药物、营养关节软骨类药物、理疗以及关节置换等，其中口服药物有一定效果但长期使用容易出现不良反应，虽然关节置换效果较好，但较大的手术创伤及费用也限制了其应用。

近年来随着关节镜技术的进展，膝关节镜下灌洗清理术为老年膝关节骨性关节炎提供了一种高效、微创的治疗手段。关节镜下清理术可修整破损的软骨面，切除损坏、退变的半月板，切除增生滑膜、骨赘等，改善关节活动功能；另外生理盐水关节灌洗可以去除病损病变组织、清除关节内游离组织碎片、清除炎性因子，改善关节内环境，利于正常关节液的分泌［5－6］。虽然关节镜下手术不能完全祛除原发病灶，但可以改善关节的稳定性及关节内环境，对缓解疼痛、延缓骨性关节炎的进展有重要作用。有研究［7］报道膝关节镜清理治疗后患者疼痛及膝关节功能均较治疗前改善；而也有学者［8］认为关节镜下清理术对不同程度骨性关节炎效果不同，对SchvnholtzⅠ、Ⅱ度患者效果更佳。本研究中患者按X线检查Kellgren－Lawrence标准分为四级，至少随访6个月，结果显示不同X线分级患膝治疗优良率差异显著，Ⅰ、Ⅱ级患者治疗优良率明显高于Ⅲ、Ⅳ级患者；而膝关节功能和疼痛评价显示，全部患者术后6个月Lysholm评分、VAS评分均较治疗前改善，且Ⅰ、Ⅱ级患者治疗后6个月Lysholm评分明显高于、VAS评分明显低于Ⅲ、Ⅳ级患者，这与相关文献［7－8］报道相符。

综上所述，笔者认为膝关节镜下灌洗清理术对不同程度老年膝关节骨性关节炎均有效果，均能有效改善膝关节功能及疼痛情况，但对Ⅰ、Ⅱ级患者效果可能更佳。

［1］李军，马广文，周盛智，等.关节镜诊治膝关节骨关节炎临床探讨［J］.安徽医学，2010，31（8）:924－926.

［2］杨小龙，王平均，连文文，等.关节镜下不同清理术治疗膝关节骨性关节炎的疗效分析［J］.白求恩军医学院学报，2011，9（1）:3－6.

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［5］张银网，苑建新，汤杰，等.关节镜微创清理术治疗膝关节骨性关节炎［J］.中国内镜杂志，2006，12（2）:141－142，145.

［6］杨志发.关节镜术后用冰生理盐水持续冲洗在膝骨性关节炎治疗中的临床应用［J］.中国现代医生，2013，51（10）:141－142.

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