口腔颌面部恶性肿瘤患者术后生活质量状况调查分析

戴丽

口腔颌面部恶性肿瘤是头颈部恶性肿瘤的主要组成部分，在我国，口腔颌面部恶性肿瘤病例有逐年上升的趋势［1，2］。对于口腔颌面部恶性肿瘤，临床上多采用外科手术彻底切除。根治性手术治疗往往会影响患者口腔功能并导致很多问题，尤其是对患者言语、吞咽、咀嚼、口腔修复、营养、外观影响最大［3］。游离皮瓣修复是目前口腔颌面部恶性肿瘤切除后缺陷修复重建的首选方法［4-6］。随着经济及社会的不断发展进步，人们对生活质量的要求逐渐提高，患者术后的生活质量(QOL)被看作重要的术后评估项目［7］。本文评估了口腔颌面部恶性肿瘤患者采用游离前臂皮瓣(RFFF)和游离股前外侧皮瓣(ALTFF)进行即刻修复重建术后的生理及心理健康状况，对比了RFFF及ALTFF在修复重建中的优缺点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009至2013年在南京大学医学院附属口腔医院接受口腔颌面部恶性肿瘤术后修复重建手术的患者74例，其中男38例，女36例，患者构。见表1。

表1 口腔颌面部恶性肿瘤患者的构成 例

1.2 入选标准 (1)游离皮瓣完全成活;(2)年龄25～70岁;(3)没有其他的恶性肿瘤;(4)没有认知功能障碍;(5)生活质量状况评估在术后6个月内。

1.3 调查工具

1.3.1 症状自评量表(SCL-90):了解患者接受RFFF及ALTFF手术后的心理状况。SCL-90量表中译本有90个项目，每一个项目均采用“没有”、“很轻”、“中等”、“偏重”、“严重”5级评分法，分值分别为“0”、“l”、“2”、“3”、“4”，分值越高表明症状越严重。量表中有10个分析因子，分别为躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性及其他。每一个分析因子包含若干项目，这些项目合在一起，集中反映该分析因子所代表的实际意义。

1.3.2 华盛顿大学头颈肿瘤生活质量量表(UWQOL):调查患者接受RFFF及ALTFF手术后的生活质量。UW-QOL问卷包含15个领域:12个疾病特定领域(疼痛、外观、活动、娱乐、吞咽、咀嚼、言语、肩、味觉、唾液、情绪、焦虑)及3个全球性的问题。12个疾病的具体问题中每个问题都包含3～6个选项。每个项目的评分是从0(最差)到100(最好)。有2个综合得分:“身体功能”及“社会功能”。身体功能评分为以下6个项目的平均分数:咀嚼、吞咽、讲话、味觉、唾液和外观。社会功能的评分也是以下6个项目的平均分数:焦虑、情绪、疼痛、活动、娱乐、肩膀。此外，还有2个“全球生活质量”项目。除了15个问题外，还要求患者在12个项目中选择不超过3个最近最关注的项目。

1.4 调查方法 以患者容易理解的文字详细描述研究内容、目的、用途。患者了解后自行填写调查问卷，对于文化程度低的或答题有困难的患者，则由作者将项目内容逐个读给患者听，由患者做出回答，完成后当场收回。共发放调查问卷74分，回收有效问卷74份，有效回收率为100%。

1.5 统计学分析 建立EXCEL数据库，采用CS 10.31统计软件进行统计，计量资料以±s表示，采用成组设计t检验和独立样本t检验;组间显著性检测，如2组资料方差齐则采用t检验，方差不齐则采用Mann-Whitney检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本文共调查从2009年4月至2013年4月间，口腔颁面部恶性肿瘤患者74例。所有患者均能顺从调查并回答所有问题，收回有效问卷74份。74例患者分别采用RFFF及ALTFF进行了肿瘤术后修复重建手术，其中，41例接受了RFFF重建，33例接受了ALTFF重建。见图1、2。

图1 RFFF供区疤痕

图2 ALTFF供区疤痕

2.2 RFFF及ALTFF重建手术后患者生理健康状况评估 在RFFF组中分数最低的是咀嚼(42.49±1.29)，同样在ALTFF组中咀嚼(42.69±1.12)的分数也是最低。同时我们可以看到其他口腔功能项目，例如吞咽，味道，唾液，语言的分数在2组中均得分较低。全球生活质量的平均分数2组之间没有显著差异(RFFF:44.36±8.39;ALTFF:43.53±6.37;P=0.967)。在2组之问同样没有显著差异的是疼痛，活动，娱乐，吞咽，咀嚼，语言，味道，唾液和焦虑。然而两组间有显著差异的是外观(RFFF:58.30±1.13;ALTFF:62.98±8.16;P=0.030)和肩膀(RFFF:78.96±6.07;ALTFF:83.18±4.40;P=0.001)这两项。当患者被要求选择他们最看重的3个项目时，咀嚼被认为是最重要的，其次吞咽和语言。娱乐是被看作最不重要的一项。见表2。

表2 UW QOC量表分数结果

2.3 RFFF及ALTFF重建手术后患者心理健康状况评估

2.3.1 男、女患者手术后心理健康状况的比较:手术后男女患者在阳性项目数、躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、恐怖项目上的因子分显著高于我国正常成人常模(P＜0.05)。按性别分组，男性患者的阳性项目数以及躯体化、焦虑、恐怖等3个因子分显著高于女性患者(P＜0.05)，而女性患者的抑郁因子分高于男性患者(P＜0.05)，其余因子分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 男女患者术后SOL-90测试结果±s

表3 男女患者术后SOL-90测试结果±s

注:与男性患者比较，*P＜0.05;与女性患者比较，#

项目 男性患者(n=38)男性常模(n=724)女性患者(n=36)女性常模(n=664)阳性项目数 46±19 26±19* 43±18 24±17#躯体化 2.1±0.6 1.4±0.5 1.6±0.5 1.4±0.5强迫症状 1.8±0.4 1.7±0.6 1.8±0.5 1.6±0.5人际关系 1.6±0.6 1.7±0.6 1.5±0.6 1.6±0.6抑郁 1.9±0.4 1.5±0.6 2.4±0.4 1.5±0.6焦虑 1.8±0.4 1.4±0.4 1.5±0.4 1.4±0.4敌对 1.6±0.5 1.5±0.6 1.6±0.5 1.4±0.5恐怖 1.7±0.5 1.2±0.4 1.5±0.4 1.3±0.5偏执 1.4±0.4 1.5±0.6 1.4±0.4 1.4±0.5精神病性1.3±0.5 1.3±0.5 1.3±0.5 1.3±0.4

2.3.2 RFFF及ALTFF重建手术后患者心理健康状况的比较:接受RFFF重建手术的患者在抑郁、焦虑、敌对3个项目上的因子分显著高于接受ALTFF重建手术的患者(P＜0.05)。见表4。

表4 RFFF及ALTFF手术后SOL-90测试结果比较±s

表4 RFFF及ALTFF手术后SOL-90测试结果比较±s

项目 RFFF(n=41)ALTFF(n=33) t值 P值41±16 47±20 1.52 ＞0.05躯体化 1.9±0.6 1.8±0.5 1.09 ＞0.05强迫症状 1.7±0.4 1.9±0.5 1.47 ＞0.05人际关系 1.5±0.6 1.5±0.6 0.22 ＞0.05抑郁 2.9±0.5 1.8±0.4 11.40 ＜0.01焦虑 1.8±0.4 1.6±0.4 2.16 ＜0.05敌对 1.8±0.5 1.5±0.4 2.31 ＜0.05恐怖 1.6±0.4 1.6±0.4 0.30 ＞0.05偏执 1.4±0.4 1.4±0.4 0.21 ＞0.05精神病性阳性项目数1.2±0.4 1.3±0.5 0.83 ＞0.05

3 讨论

评估游离皮瓣即刻修复重建手术后患者的生活质量，关系到临床医生在医疗过程中手术方案的制定。本文使用UW-QOL及SCL-90量表评估并且比较口腔颌面部恶性肿瘤患者两种游离皮瓣(RFFF及ALTFF)修复手术后的生理及心理健康状况。

游离皮瓣移植与微血管吻合术是治疗大型头颈部恶性肿瘤疾病时手术医生偏爱的重建方法［8］。其中，RFFF的营养血管在较表浅的位置，在解剖学上较恒定，具有血管蒂长，血管直径大，容易制取等方面的优势。由于其制取皮瓣面积相对较小，经常应用于较小的缺损重建［9，10］。ALTFF具有血管蒂较长，有合适的血管直径，可获得较大的组织量，供区较为隐蔽等优点。可以提供较薄、较柔软的组织，可以制取面积较大的皮瓣，且可携带一块股外侧肌，所以更多的应用于T3 ～ T4 期的患者［11，12］。

RFFF及ALTFF在口腔颌面部恶性肿瘤术后缺陷修复重建中有各自的优势。李文鹿［13］的研究表明，两种游离皮瓣修复重建手术在身体机能、躯体角色、躯体疼痛、一般健康、活力和心理健康等项目中差异无统计学意义(P＞0.05)，这表明口腔颌面部恶性肿瘤手术选择不同皮瓣修复重建对患者的整体健康状况影响差别不大。本文研究发现，2组患者在术后生活质量方面均有明显下降。其中，2组患者在社会功能和情感角色方面差异有统计学意义(P＜0.05)。

在UW-QOL量表中，我们的患者把“咀嚼”、“吞咽”和“语言”选择为最为看重的3个项目。因此，医生在选择手术方案时应充分考虑手术方案对患者的饮食和交流能力的影响。通过表2可以看出，不论是RFFF组还是ALTFF组，分数最低的项目都是“咀嚼”。同时，“吞咽”、“味道”、“唾液”、“语言”等口腔功能项目在2组中均得分也较低。

表2同时可以看出，RFFF组的患者在“肩功能”这一项目中的得分明显低于ALTFF组的患者。许多接受RFFF重建手术的患者表示，术后供区侧的手部运动有限制，并且出现手部麻木感。我们研究了全部74例患者术后的供区并发症，有7例RFFF出现植皮愈合不良状况，包括局部坏死和麻木等问题，而所有ALTFF供区都可以很好的愈合。另外，供皮区疤痕还会影响患者正常的社会活动和社会交往。调查发现，接受RFFF手术的患者有供区并发症的问题，包括由于瘢痕导致的外观和美学问题，这些都是重要的社会和情感问题。我们在研究中针对“身体健康”和“情绪问题”，可能会对工作、社交活动及其他社会活动产生的影响做了专门调研，结果显示，接受RFFF重建手术的患者打分低于接受ALTFF手术的患者。

随着医学模式的转变，恶性肿瘤患者的心理问题越来越受到重视。目前大多数学者认为癌症是身心疾病，心理社会因素在癌症的发生发展、治疗、预后和转归等多方面起着十分重要的作用［14］。近年来，国内外学者开始用心理手段对癌症患者进行心理治疗，干预癌症的进程，并对心理干预可能产生的影响进行了大量的研究［15，16］。SCL-90量表在各种心理学量表中应用较多，具有较高信度和效度，方法也比较容易掌握。SCL-90量表包含较广泛的精神症状学内容，涉及感觉、情感、思维、意识、行为甚至生活习惯、人际关系、饮食睡眠，测量的内容多、反映症状全面，能准确评估患者的自觉症状［17］。

面容改变及功能减退程度明显的患者会产生明显的焦虑和抑郁情绪，对自身形象不满意，自卑、孤独、封闭自己，不愿参加社交活动，进而导致躯体化症状、人际关系敏感、敌意及其他心理反应。表3比较了男、女患者手术后的心理健康状况。可以看出，男、女口腔颌面部恶性肿瘤患者术后心理健康状况都较差，与常模的差别基本一致。通过对两组资料比较，发现男性患者的“阳性项目数”、“躯体化”、“焦虑”、“恐怖”因子分显著高于女性患者(P＜0.05)，而女性患者的“抑郁”因子分高于男性患者(P＜0.05)，其余因子分差异无统计学意义(P＞0.05)。男、女患者间的差别可能与本身的气质、家庭及经济地位有关。男性在外向、敌意及竞争方面强于女性，而女性在抑郁、情绪不定、焦虑方面高于男性。

RFFF供区很少能直接关闭创口，必须使用皮片移植修复。这通常会导致供区出现一个明显的疤痕，这会给患者带来很大的困扰。许多患者认为，RFFF供区疤痕影响了他们的外观，必须穿上长袖外套掩盖疤痕(图1)。与此相反，ALTFF供区的伤痕(图2)可以很轻易的隐藏，大多数患者认为对其外貌的影响不大。表4显示接受RFFF重建手术的患者在抑郁、焦虑、敌对3个项目上的因子分显著高于接受ALTFF重建手术的患者(P＜0.05)。接受RFFF重建手术患者的“肩功能”障碍，易使患者表现出更加强烈的恐惧及焦虑情绪，通常表现为:担心术后颜面的改变及功能恢复，渴望早日重新融入社会但又害怕进入社会，心神不定，神经过敏，对医护人员的言行过于敏感等。

1 田海锁，王东妹.口腔颌面部恶性肿瘤的临床分析.中外医疗，2012，31:60-61.

2 何虹，陈关福，周瑛，等.52年间9056例口腔颌面部肿瘤类疾病构成.实用肿瘤杂志，2007，22:532-535.

3 陈新.口腔颌面部肿瘤患者的手术治疗效果观察.海南医学，2013，24:3072-3073.

4 陈丹，杨凯，陈睿，等.两种游离皮瓣在口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损修复中的应用.重庆医学，2014，43:1445-1447，1451.

5 安平.前臂皮瓣游离移植在口腔颌面部的应用.中国现代药物应用，2008，2:94.

6 张源.西宁地区口腔颌面部游离皮瓣移植的体会.高原医学杂志，2009，19:45-46.

7 张翠敏，朱贵东，李全林，等.肺癌生存者生活质量及影响因素分析.现代预防医学.2011，38:1204-1206.

8 李艳萍.游离组织瓣修复头颈部恶性肿瘤术后缺损的观察和护理对策.白求恩军医学院学报，2010，8:305-306.

9 杨宝泉.游离前臂皮瓣修复在口腔颌面部缺损修复中的应用.中国伤残医学，2012，20:56-57.

10 王江波.游离前臂皮瓣修复口腔癌术后缺损的临床评价.长治医学院学报，2012，26:276-277.

11 张杰，孟箭，王育新.游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部术后缺损.中华口腔医学研究杂志，2013，7:150-153.

12 罗瑞华，齐金星，赵铭，等.削薄股前外侧皮瓣游离移植修复舌癌术后缺损的临床疗效.武汉大学学报，2012，33:585-586，593.

13 李文鹿.头颈部恶性肿瘤患者术后缺损应用游离皮瓣修复重建的生活质量评估.辽宁:中国医科大学，2013.

14 张仙玲.恶性肿瘤患者强化心理疏导的临床效果及影响因素分析.四川医学，2014，15:143-145.

15 白晶.心理护理对肿瘤患者重要性的观察.内蒙古中医药，2014，33:162-163.

16 吴静芬，罗阳.口腔颌面部肿瘤患者身心康复影响因素及护理现状分析.护理学报，2010，17:16-20.

17 付凤环，黄蓉，于永超，等.恶性肿瘤住院患者SCL-90量表心理健康调查.中国公共卫生，2013，19:454-456.