双侧切口入路治疗复杂性胫骨平台骨折临床分析

章中良　胡海军　范天宏　何丹军

双侧切口入路治疗复杂性胫骨平台骨折临床分析

章中良胡海军范天宏何丹军

目的 探讨双侧切口入路在复杂胫骨平台骨折手术治疗中的应用及临床效果。方法 回顾性分析2009年7月至2012年11月手术治疗的64例复杂胫骨平台骨折患者临床资料，按患者手术方式分为双侧切口入路组及前正中切口入路组，比较两组患者术中情况，术后并发症及膝关节功能恢复情况。结果 两组患者手术时间无显著差别，双侧切口入路组术中出血量多于前正中切口入路组，双侧切口组入路术后并发症发生率低于前正中切口组，两组术后12个月膝关节功能优良率无显著差异。结论 双侧切口入路治疗复杂胫骨平台骨折有利于减少术后并发症，促进术后膝关节功能的恢复，可依据个人的技术能力在临床中应用。

双侧切口入路 前正中切口入路 复杂胫骨平台骨折

1　临床资料

1.1一般资料 选择本院2009年7月至2012年11月手术治疗的64例复杂胫骨平台骨折患者临床资料，并排除既往合并膝关节功能障碍、下肢骨关节疾病，骨质疏松、肌肉及神经系统疾病，服用免疫抑制药物以及影响骨愈合药物患者，患者入选后按手术方式分为双侧切口入路组及前正中切口入路组。双侧切口入路组患者31例中男19例，女12例；年龄22～59岁，平均（39.26±13.6）岁。其中开放性骨折3例，闭合性骨折28例。骨折Schatzker分型V型18例、VI型13例。前正中切口组患者33例中男20例，女13例；年龄24～55岁，平均（38.74±12.9）岁。其中开放性骨折4例、闭合性骨折29例。骨折Schatzker分型V型18例、VI型15例。两组患者性别、年龄、骨折类型，骨折分型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法 （1）基础治疗：患者入院后常规X线检查及CT骨关节三维重建，评估胫骨平台骨折分型及严重程度，患者卧床，适度采用脱水药物，闭合性骨折患者软组织肿胀缓解后手术治疗，开放性骨折患者急症手术治疗。（2）前正中切口入路骨折复位内固定：手术麻醉方式采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，术中采用前正中单直切口或Y型切口，髌上2cm经髌骨正中、胫骨结节止点至胫骨干前嵴，内侧髁骨折剥离器钝性分离至胫骨内侧髁后缘，依据胫骨平台骨折部位切开关节囊，暴露观察关节面，关节面塌陷者撬拨关节面复位后采用钢板固定，外侧髁骨折自切口外侧分离皮瓣至外侧髁，切开外侧髁的肌肉附着点，切开冠状韧带，撬拨骨折部位，整复关节面至平整后采用解剖钢板固定，合并后方胫骨平台骨折患者，可行胫骨平台外侧切开，显露骨折部位，术中依据患者术前检查结果探查半月板及交叉韧带，撬拨关节面平整，骨折部位撬拨复位不满意者可采用自体骨移植复位，克氏针固定，C臂X线机检测，复位满意后采用L型解剖钢板或高尔夫钢板固定后放置引流管，缝合切口。（3）双侧切口入路骨折复位内固定：手术麻醉方式采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，术中采用前外侧切口联合内侧切口入路，依据胫骨平台损伤部位确定内外侧切口长度，外侧切口切开后，暴露切开外侧髁肌肉附着点，内侧髁切口切开部分内侧髁肌肉附着点，剥离部分骨折部位骨膜，显露胫骨平台骨折部位，依据骨折情况切开关节囊，探查半月板，观察关节内韧带及关节面损伤情况，撬拨关节面平整，克氏针固定，C臂X线机检测复位满意后采用解剖钢板固定，放置切口引流管，缝合切口。

1.3术后处理 患者术后常规给予抗菌药预防感染、脱水药物减轻组织肿胀，术后采用石膏外固定6周，术后1～3d开始术肢主动肌肉收缩、临近关节活动以及被动功能锻炼，术后6周依据患者骨折愈合情况开始负重关节功能锻炼，依据关节功能恢复情况确定功能锻炼时间。

1.4疗效评估 观察两组患者术中情况，术后恢复情况及术后并发症发生情况，术后规律随访，12个月后评估两组患者膝关节功能恢复情况，患者膝关节功能评估采用HSS评分系统评价［3］，从膝关节功能、肌力、关节活动角度、疼痛程度依据关节屈曲畸形程度等几个方面综合评分，评分＜60为差，60～80为可，＞80为良，＞90为优。

1.5统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件。计量资料采用（±s）表示，行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术中情况 两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），术中出血量双侧切口入路组高于前正中切口入路组（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者术中情况比较（±s）

表1　两组患者术中情况比较（±s）

组别n手术时间（min）术中出血量（ml）双侧切口入路组31114±12.4249±36.2前正中切口入路组33109±18.6212±47.6 t值0.1767.213 P值0.6590.002

2.2两组患者术后并发症发生情况 前正中切口入路组患者发生切口皮缘坏死1例、切口感染2例，并发症发生率为9.0%，双侧切口入路组无术后并发症发生，前正中切口入路组并发症发生率高于双侧切口入路组（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者术后并发症发生情况比较（n）

2.3两组患者膝关节功能恢复情况 见表3。

表3　两组患者术后膝关节功能恢复情况（n）

3　讨论

胫骨平台骨折是膝关节创伤的常见类型之一，多由于交通暴力伤所致，胫骨平台骨折伤情多较为复杂，其中Schatzker分型V型和VI型骨折的骨折线分布复杂，骨折关节面常明显塌陷，而且多伴有膝关节的韧带等辅助结构的损伤［4］，因此临床治疗颇为复杂。胫骨平台骨折治疗不仅要恢复骨折部位的解剖关系，而且恢复关节面的平整以及维持关节面及骨折部位的力学稳定更为重要，如此才能保证术后关节功能得到良好的恢复。

手术内固定是胫骨平台骨折的主要治疗手段，虽然部分损伤较轻的胫骨平台骨折能够通过关节镜等微创手术方式获得良好的手术效果，但是对于Schatzker分型V型和VI型骨折，关节镜手术显然不能满足手术需要，切开复位内固定是目前临床采用的主要方式，胫骨平台骨折的切开复位内固定手术入路有多种方式，如单侧切口入路、前正中切口入路以及双侧切口入路等［4，5］，虽然手术入路方式不同，但是最终目的均是在减少附加损伤的基础上，尽可能的修复膝关节的损伤结构，恢复胫骨平台的解剖与力学关系，但是不同的手术切口入路对于术中损伤的暴露以及术后膝关节功能的恢复均存在一定的影响。本资料结果显示，采用双侧切口入路及前正中切口入路均能较好的完成手术操作，但是双侧切口入路的术中出血量高于前正中切口组，可能与双侧切口入路的切口位置血管网丰富有关。前正中切口入路组术后切口并发症的发生率高于双侧切口组，前正中切口入路组暴露术野时主要在骨膜外剥离，有助于皮瓣血运的保护［6，7］，但是如果剥离层次不当，则对皮瓣的血运破坏亦较大，且当术野暴露困难再加做切口上端的Y型切口（如切口夹角过大或过小），则可能引起皮瓣尖端的血运障碍，甚至发生皮瓣坏死。双侧切口能够相对减少皮瓣的剥离范围，保护皮瓣的血运，同时对于不同部位的胫骨平台骨折均有良好的显露作用［8］，能够对内外踝的骨折在直视下进行良好的复位固定，而且对于关节周围的组织亦具有良好的保护作用，同时前外侧组织能够满足覆盖钢板的需要，联合采用前外侧及后内侧切口，亦能够保证皮桥的血运，避免过度剥离对组织及血运的损伤［9］，有利于术后的恢复。

两组患者术后12个月的关节功能评价优良率无显著差异，患者术后膝关节功能的恢复营养因素较多，不仅与手术入路、固定等手术操作有关，术后的康复训练对关节功能的恢复尤为重要，两组患者均在术后早期开始被动及主动关节功能的康复训练，遵循“早练习、晚负重”的原则，尽早开始膝关节无负重运动，适度的应力能够加速关节骨折部位的愈合，同时减少关节周围组织及韧带的挛缩，避免关节僵直及粘连，促进术后关节功能的恢复。

综上所述，双侧切口入路治疗复杂胫骨平台骨折，能够充分暴露术野，满足术中骨折复位及固定的需要，能够减少术后并发症的发生，术后患者膝关节功能能够获得良好的恢复，临床医生可依据个人经验在治疗胫骨平台骨折时采用。

1 林真富,罗伟,谢怀春,等.复杂胫骨平台骨折手术治疗分析.中国修复重建外科杂志,2011,25（10）：1287～1288.

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5 徐云钦,李强,申屠刚,等. 复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式选择及疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2013,28（4）：320～323.

6 陶建军,施俊.经膝关节正中切口双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折. 湖北医药学院学报,2010,29（6）：566～567.

7 钟仕久.膝前正中切口双侧钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折临床探讨.四川医学,2010,31（3）：355～357.

8 徐云钦,李强,申屠刚,等. 复杂胫骨平台骨折手术治疗的病例对照研究. 中国骨伤,2013,26（1）：65～70.

9 蓝耿亮,谭仁林,王照卿.后外侧切口加内侧切口入路手术治疗三踝骨折.广西医科大学学报,2013,30（4）：624～625.

Objective To investigate appling and clinical effect of bilateral approach on operation for complex fracture of tibial plateau. Methods Clinical date of 64 cases patienst who taken operations for complex fracture of tibial plateau from July 2009 to Nov 2012 was analyzed with retrospective way，patients were divided into bilateral approach groups and middle approach groups according to modus operandi，and condition in operation， complication after operations and function of knee joint were contrasted between two groups.Results Time of operation was identical in two groups，volume of blood lossing was more in bilateral approach groups than middle approach groups，rate of complication was lower in bilateral approach groups than middle approach groups， fi neness rate of knee joint function was identical between bilateral approach groups and middle approach groups.Conclusion Bilateral approach was heipful for decreasing complication on complex fracture of tibial plateau，improving postoperative recovery of knee joint fuctions，and could be take according private skill in clinic.

Bilateral approach Middle approach Complex fracture of tibial plateau复杂胫骨平台骨折是严重的骨折类型，多为高能量骨折，而且常伴有膝关节附属结构的损伤，手术治疗较为复杂，关节镜等微创手术方式难以满足治疗需要，切开复位内固定恢复关节面的稳定和应力关系是最常用的手术方式，复杂胫骨平台骨折手术具有多种入路方式，近年来各种手术入路方式的临床效果的文献报道存在较大的差异［1，2］。近年来本院对部分胫骨平台骨折患者采用双侧切口入路切口复位内固定手术治疗，取得了较好的临床效果，现对临床资料进行回顾性分析，报道如下。

311404 浙江省富阳市第二人民医院