保守性病灶切除术联合药物及曼月乐环治疗子宫腺肌病的疗效探讨

沈芳华

保守性病灶切除术联合药物及曼月乐环治疗子宫腺肌病的疗效探讨

沈芳华

目的 探讨使用药物联合曼月乐环巩固子宫腺肌病病灶切除术的手术疗效。方法 选取20例局限型子宫腺肌病患者，进行保守性子宫腺肌瘤病灶切除术，术后用诺雷德或者米非司酮治疗3个月，之后再放置曼月乐环，随访其痛经、月经量改变等临床症状，B超监测随访子宫体积大小以及检测CA125等资料。结果 术后16例痛经患者均有不同程度的缓解，且随访至今痛经症状无反复；术后患者子宫体积较术前明显缩小（P＜0.01），术后3～24个月子宫体积较术后1个月无明显增大（P＞0.05）。手术后患者癌抗原125（CA125）水平较术前明显下降（P＜0.01），术后3～24个月CA125水平较术后1个月无明显升高（P＞0.05）。结论 药物联合曼月乐环可巩固子宫腺肌病病灶切除术的疗效，是子宫腺肌病的一种有效治疗方法。

子宫腺肌病 保守性手术 曼月乐 诺雷德 米非司酮

子宫腺肌病是临床上一种妇科常见病，多发于育龄期经产妇，约50%的此类患者合并子宫肌瘤，约15%合并子宫内膜异位症。临床上表现为经量增多、经期延长及进行性加重的痛经等症状。其发生率为8.8%～31%［1］。子宫腺肌病根据病理类型分为局限性和弥漫型两种，全子宫切除术可达到根治目的，但越来越多的患者要求保留子宫。单纯的保守性手术疗效欠佳，药物治疗停药后复发率极高［2］。保守性手术联合药物治疗在停药后复发率亦极高，因此为巩固保守性手术的疗效，作者选取20例局限型子宫腺肌病患者，保守性病灶切除术后联合药物治疗3个月，再放置曼月乐环进行长期辅助治疗，观察其效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取自2010年10月至2013年9月在本院要求保留子宫而行保守性病灶切除术的20例局限型子宫腺肌病患者。年龄29～46岁，平均（38.32±4.99）岁。体重指数16.36～27.55，平均（22.43±2.87）。均为已育妇女，平均孕次（2.11±0.81）次；平均产次（1.11±0.32）次。其中10例行腹腔镜手术，10例行开腹手术。所有患者近期无激素使用史，无高血压、糖尿病等，肝肾功能、凝血功能正常，术后均通过病理检查确诊。临床表现：痛经者16例（原发性痛经3例、继发性痛经13例），轻度痛经9例、中度痛经4例、重度痛经3例，进行性加重痛经8例。痛经时间0.5～6年，平均（3.6±1.91）年。经量经期异常者9例，经量增多者4例，经期延长者7例（其中2例同时有经量增多）；慢性盆腔痛者4例。其中合并子宫肌瘤者7例，合并卵巢内膜样囊肿者5例。

1.2手术方法包括腹腔镜手术及开腹手术。腹腔镜手术采用电刀横向U形切除腺肌症病灶，切至接近子宫粘膜层，在保证内膜完整性的前提下尽可能切除全部病灶，电凝凝固止血后连续缝合包埋创面并修复子宫。开腹手术则将子宫提至腹腔的切口外，逐层切除病灶直至接近子宫内膜，不切开内膜，连续缝合切口并修复子宫。合并子宫肌瘤时同时行肌瘤剥除术。合并卵巢巧克力囊肿同时行囊肿剥除术，有盆腔粘连者同时行粘连松解术。

1.3术后辅助治疗 术后建议患者使用诺雷德治疗3个月，其中7例患者拒绝使用诺雷德，故予以口服米非司酮，术后3d开始口服米非司酮12.5mg/d，连续服用3个月。采用诺雷德治疗的患者，术后5 d内第1次肌注诺雷德3.6mg，注射1次/28d，共3次，用药期间观察有无潮热、盗汗、阴道干涩、性欲减低、情绪波动等低雌激素症状。所有患者经药物治疗3个月后均放置曼月乐环，曼月乐环由德国拜耳医药保健有限公司提供，服用米非司酮者放置时间为停药后第1次月经干净后3～7d，注射诺雷德者用药后28d放置曼月乐环。

1.4观察指标及随访 临床观察指标：（1）疼痛的主观评价： 采用视觉模拟评分法（VAS评分：0分代表无痛，1分代表最轻微的疼痛，10分代表最严重的疼痛）进行疼痛评分。（2）经期及月经量的改变：使用同一品牌及型号的卫生巾，按照统一标准更换，按使用卫生巾的数量来计算月经量。记录月经卡，观察经期的改变。（3）进行癌抗原125（CA125）、血尿常规、肝功能的检测，CA125＞35IU/ml为阳性诊断标准。（4）子宫体积的检测：进行阴道B超检查，按椭圆体体积计算公式（0.5236*abc）计算子宫体积（abc分别表示子宫在三维界面中三个切面的直径值）。（5）随访时间：术后3个月内随访1次/月，之后随访1次/3个月。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料采用（±s）表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后症状改善情况 20例患者手术均获成功，术中无明显并发症出现。切除腺肌症的病灶范围（2cm×3cm）～（9cm×8cm）。所有病例均随访至2014年3月底。随访6～42个月，平均（19±11.04）个月，随访满12个月者14例，满18个月者11例，满24个月者6例，满36 个月者3例。术后16例患者痛经均有不同程度缓解。术后轻度痛经者2例，中度痛经者1例。且随访至今痛经症状无反复；4例合并经量过多者中，2例术后月经量恢复至正常水平，2例量仍较多，但较前略减少；放置曼月乐环后月经量均得到有效的控制，仅1例患者月经量稍偏多。7例合并经期延长者中，4例治疗后月经量恢复至正常水平，另外3例患者在曼月乐环放置后经期亦恢复至正常水平，其中2例患者放置曼月乐环后月经量较正常偏少，月经改善率为100%。4例合并慢性盆腔痛者经治疗后均缓解。2.2 手术前后各时间点子宫体积和CA125的变化，见表1。

表1　手术前后各时间点子宫体积和CA125的变化对比（±s）

表1　手术前后各时间点子宫体积和CA125的变化对比（±s）

时间n子宫体积（cm2）P值CA125阳性率（%）P值术后1个月2080.26±36.45＜0.0165＜0.001术前20139.52±61.02＜0.00110＜0.001药物治疗后3个月2079.99±35.300.85900.244放环后3个月2080.58±38.260.57050.500放环后9个月1482.80±41.810.8757.10.635放环后15个月1184.41±41.720.33300.409放环后21个月669.70±17.560.7530）0.585

2.3不同手术方式及不同药物治疗的疗效对比 开腹手术（10例）及腹腔镜手术（10例）在时间上及出血量上差异均无统计学意义（P＞0.05）。对比诺雷德组（13例）和米非司酮组（7例）：手术后两组患者痛经程度均得到较大的改善，两组间无明显差异（P＞0.05），子宫体积术后均比术前明显缩小，两组间缩小的程度无明显差异（P＞0.05）。

3　讨论

子宫腺肌病的治疗比较困难，药物治疗仅能起到暂缓症状的作用，停药后症状依然存在。全子宫切除是根治子宫腺肌病的最主要方法，如今现代医疗模式已经发生转变，应根据患者的年龄、症状和生育要求以及自身的需求进行综合考虑。子宫切除术适用于年龄较大，有严重痛经症状或者月经量较多而难以控制，并且无保留子宫需求的患者。对于有保留子宫需求的轻型患者，可选择应用曼月乐环；对于有保留子宫需求的中重型患者，较好的方法是采用保守性手术即子宫腺肌瘤病灶切除［3］。

单纯保守性病灶切除术后疗效不够持久且复发率较高，故术后联合药物治疗是目前的主流治疗方式。目前药物治疗主要包括两大类：GnRHa类如诺雷德及19-去甲睾酮的衍生物如米非司酮［4，5］。术后用药可起到杀灭残留病灶的作用，可保证术后疗效的稳定。但药物治疗过程中均会出现一系列不良反应，使其应用受到一定限制，多限于短期应用，停药后易复发。本资料中为巩固延长手术治疗效果，在术后药物治疗3个月后放置曼月乐环进行长期辅助维持治疗，以期达到延缓复发，甚至治愈的目的。

曼月乐环，是宫内节育器与口服避孕药高效特点的结合，其每天向宫内定量释放左炔诺孕酮，持续5年。左炔诺孕酮具有局部孕激素效应，发挥强力拮抗内膜增生，导致子宫内膜变薄并呈蜕膜样改变，月经量减少，同时异位的子宫内膜亦发生相应的改变，导致异位灶出血减少，疼痛减轻［6］。本资料显示，术后3个月子宫伤口基本愈合，可放置曼月乐环。所有患者在接受保守性病灶切除术后，痛经得到明显改善，子宫体积明显缩小，术后药物治疗后再用曼月乐巩固治疗，随访均未见痛经复发，子宫体积无明显增大，收到了良好的效果。可见曼月乐环有助于控制疾病进展，达到延缓复发甚至治愈的目的。

血清CA125可能是一个较有意义的指标，大部分子宫腺肌病的患者CA125水平呈轻度升高。本组资料显示有13例（65%）患者合并CA125水平的升高，阳性率较目前报道的数值偏低。术后随访CA125水平有助于监测疾病的复发情况。但由于其阳性率偏低，因此仍需结合患者症状以及B超监测子宫体积大小进行综合判断。

1 Kim MD, Won JW, Lee DY, et al. Uterine artery emblization for adenomyosis without fibroids. Clinical Radiology, 2004, 59（3）： 520～526.

2 Catenacci M, Sastry S, Falcone T. Laparoscopic surgery for endometriosis. Clinical Obstetrics Gynecology, 2009, 52（3）： 351～361.

3 李彩萍, 刘润萍. 腹腔镜下子宫腺肌病病灶U形切除术68 例报告. 腹腔镜外科杂志, 2012, 17（3）： 165～168.

4 李金芯, 洛若愚, 廖仕翀, 等. 病灶切除术联合药物治疗子宫腺肌病89例临床分析. 实用妇产科杂志, 2011, 27（3）： 207～211.

5 贾君容, 温容, 贾云宵. 子宫内膜异位症术后小剂量米非司酮辅助治疗临床分析. 中国妇幼保健, 2008, 21（23）： 2960～2961.

6 Crosiqnani PG, Luciano A, Ray A, et al. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Human Reproduction, 2006, 21（1）：248～256.

215200 南通大学附属吴江医院