新型股骨髓内钉治疗股骨骨折疗效分析

莫文海　朱晓兵　狄云峰　陶正刚

新型股骨髓内钉治疗股骨骨折疗效分析

莫文海朱晓兵狄云峰陶正刚

目的 探讨利用新型股骨髓内钉内固定治疗股骨骨折的手术方法。方法 25例股骨骨折，13例采用重建模式髓内钉内固定，12例采用普通模式交锁髓内钉固定。结果 25例术后均获随访8～30个月，除2例取锁钉动力化后骨愈合，2例轻度旋转畸形，其他21例均获良好愈合，未见髋、膝关节功能障碍。采用Johner-Wruhs评分标准对患者功能进行评价：优21例、良3例、可1例。结论 新型股骨髓内钉内固定治疗股骨粗隆下骨折及股骨干骨折是一种固定可靠的手术方法，能取得良好疗效。

股骨骨折 髓内钉 内固定

髓内钉内固定作为理想的内固定方法治疗不同类型的股骨骨折，包括股骨干骨折，股骨干骨折合并股骨颈骨折，股骨转子下骨折。作者自2010年9月至2013年6月，治疗股骨骨折25例，效果满意，现报道如下。

图1　股骨干骨折X线片

1　临床资料

1.1一般资料 本组25例，男15例，女10例；年龄19～72岁，平均49岁。股骨粗隆下骨折7例，股骨干骨折12例，股骨颈骨折合并股骨干骨折3例，股骨粗隆下骨折合并股骨干骨折3例。患者入院后立即进行胫骨结节骨牵引，受伤2～12d（平均4d ）内接受手术。髓内钉采用厦门大博医疗器械公司生产的股骨髓内钉Ⅱ型产品，材料为钛合金。

1.2手术方法 腰麻加硬膜外麻醉成功后，患者仰卧于可透视手术床上，患侧靠近牵引床边缘。在手术牵引床下骨折复位制动，复位过程中C臂机透视前后位和侧位影像，对于复位不良的骨折，可采用小切口切开复位。取自股骨大粗隆顶点向上作5cm延长切口，经筋膜做深层分离以找到正确的进钉点，进针点为正位在股骨大粗隆顶点，侧位在前中1/3交界处；克氏针在手指引导下穿刺，透视确定位置合适后开槽，电动钻扩髓，采用扩髓器扩大近端股骨髓腔。带有球形尾端的导针插入股骨近端。经骨折断端插入股骨髁间窝，测量所需髓内钉的长度，扩大髓腔，注意大腿的长度、旋转以及对线等情况，插入髓内钉。根据骨折性质，近端交锁螺钉可分为两种操作方式：股骨钉模式（见图1），适应于单纯股骨干骨折，重建钉模式（见图2），适用于股骨干骨折同时合并有股骨颈骨折或粗隆间骨折，粗隆下骨折。通过髓内钉定位瞄准器，放置远近端交锁螺钉。

图2　股骨粗隆下斜形骨折伴股颈骨折X线片

2　结果

25例均获随访8～30个月，平均15个月。25例切口均Ⅰ期愈合，无切口感染发生。除2例取锁钉动力化后骨愈合，1例轻度外旋畸形，1例内旋畸形约10°，伴有不明显的跛行，骨折均愈合。随访期间无内固定松动、断裂。髋膝关节活动正常。采用Johner-Wruhs评分标准评分［1］，结果优良率为96%。

3　讨论

对于长管状骨骨干骨折，髓内钉具有优良的力学承载性能，力臂短，弯矩小，抗旋转能力强，股骨内外侧均分担了载荷，提高了骨与内固定的整体稳定性，减少骨折畸形愈合和内固定失败的发生率［2］。施乐辉公司推出的TriGen系列交锁髓内钉产品-股骨顺打钉（FAN ）试用于临床已多年，远端交锁操作并非定位于瞄准器架上进行，而是采用透光钻头或徒手技术进行远端交锁操作［3］。国产厦门大博医疗器械公司生产的股骨髓内钉Ⅱ型产品推出时间较短，其设计的优势和特点有：（1）有标准和重建二种交锁方式、可满足不同骨折类型需要。（2）重建钉前倾角设计、确保两枚重建螺钉位于股骨头中心。（3）主钉5°外偏角设计、便于从股骨大转子顶点置入。（4）主钉近端外侧面削平处理、降低股骨近段外侧壁裂开风险。（5）主钉远端多平面交叉固定、增强抗旋转稳定性。（6）可控制加压设计、便于对骨折端实现加压。

作者采用此型髓内钉治疗后认为，进针点为粗隆顶点，改变原有梨状窝处开髓，传统入路缺点会导致股骨颈内侧骨折，损伤供应股骨头动脉。主钉近端5°外偏角设计，扩髓及植入髓内钉方便，亦有利于拆除钉，创伤小。在扩髓和置入内植物的过程中必须保持肢体力线和骨折复位，操作时须有股骨钉道控制技术的理念，让髓内钉沿着导针通过钉道到达股骨远端。股骨髓内钉术后力线不正的发生，与骨折的部位有关。股骨近侧1/3 骨折，与进针点选择不当，骨折复位不良，进钉口扩髓时偏心，髓内钉牵制丧失等有关。股骨远侧 1/3骨折，可辅助应用阻挡螺钉技术。Poller螺钉［4］（阻钉技术）是一种重要的髓内钉辅助技术，能抵抗骨折错位的作用力。骨折复位原则是尽可能的恢复解剖关系，纠正长度和旋转畸形，恢复股骨的生物力学稳定性。如闭合复位达不到满意效果，应及时有限切开辅助复位。

此型髓内钉固定适应证范围广，包括股骨干骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折、股骨颈或粗隆下骨折合并股骨干骨折。同一型髓内钉实现重建、交锁髓内钉两种模式固定，并且重建钉前倾角设计，确保股骨头颈力学稳定。1例股骨干骨折，术中发现合并股骨颈骨折，术中不用更换髓内钉，直接用2枚防旋钉置入股骨颈，实现重建髓内钉模式固定替代交锁钉模式。在固定方式上采用静力固定或动力固定亦有不同学术观点。有学者认为［5］，如静力固定时间过久可能导致骨折延迟愈合、不愈合增加，从而引起主钉疲劳折断，适时取锁钉改静力型为动力型固定可能有利于骨折尽早愈合。本文2例延迟愈合患者，经过3个月的观察，骨折愈合进展不明显，无明显骨痂生长、骨折间隙增宽、断端部分骨吸收。考虑稳定萎缩型，予以动力化后骨折愈合。在应用股骨重建钉、股骨近端髓内钉双钉系统时要注意“z”效应，防止螺钉切出股骨头［6］。

总之，此型髓内钉内固定有较多独特的优势，如简便、快捷，所需的暴露范围较小，骨与内固定的整体稳定性良好，手术时间缩短，能够有效促进患者术后运动功能的恢复，且术后并发症较少，更符合微创手术的发展趋势。

1 Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation. Clin Orthop,1983,178（1）：7～25.

2 Vucetic CS, Dulic BV, Vukasinovic ZS, et al. The treatment of subtrochanteric fractures. Srp Arh Celok Lek, 2011,139 （7～8 ）：540～547.

3 梁锦峰,李昂,曹亚飞,等.股骨顺打交锁髓内钉治疗股骨骨折的初步研究. 中华创伤骨科杂志,2006,8（8）：785～786.

4 Krettek C,Miclau T,Schandelmaier P,et al.The mechanical effect of blocking screws（“poller screws” ） in stabilizing tibia fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small-diameter intramedullary nails. J Orthop Trauma,1999,13（8）：550～553.

5 Paterno MV, Archdeacon MT, Ford KR, et al. Early rehabilitation following surgical fixation of a femoral shaft fracture. Phys Ther,2006, 86（4）： 558～572.

6 Yaozeng X, Dechun G, Huilin Y, et al. Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail. Injury, 2010, 41（12 ）：1234～1238.

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