静脉rt—PA溶栓联合前列地尔治疗超早期急性脑梗死临床疗效观察

董珠 孙寄 郭娜 徐丹 秦海波 杨舒越

【摘   要】 目的  对急性脑梗死患者应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）联合前列地尔进行超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效研究。方法  将60例急性脑梗死患者60例随机分为观察组和对照组，对照组常规给予前列地尔10μg加入100ml盐水中静滴改善脑供血，抗血小板聚集，营养神经，脱水降颅压，适当调整血压、调整血糖及血脂等常规治疗。观察组在对照组早期使用rt-PA溶栓，溶栓24小时后加用前列地尔静滴，观察两组疗效，比较两组治疗前后NIHSS评分及BI评分。结果  治疗后观察组有效率明显大于对照组有效率，治疗后两组NIHSS评分均较治疗前降低，BI指数增加，且均有统计学意义（P<0.05）。结论  在常规治疗基础上，对急性脑梗死患者在溶栓时间窗内给予rt—PA进行溶栓，并联合前列地尔治疗，可改善患者的临床症状，可提高疗效改善预后。

【关键词】 重组组织纤溶酶原激活剂;前列地尔;静脉溶栓;急性脑梗死

【中图分类号】 R743.33    【文献标识码】 A

脑梗死是临床常见的缺血性脑血管病，且具有有较高的致残率及致死率，给家庭及社会带来极大的经济负担。目前公认早期溶栓治疗是治疗急性脑梗死的有效办法，而静脉溶栓治疗急性脑梗死已有大规模临床研究并取得了一定成果，为指导临床工作提供指导。本文对近年来我院开展的应用rt-PA静脉溶栓联合前列地尔治疗急性脑梗死进行观察，并探讨其疗效。

1  资料与方法

1.1  研究对象  纳入标准：年龄18-80岁，发病时间≤4.5小时，所有患者均符合第4届脑血管学术会议制定的急性脑梗死诊断标准[1]，头CT已排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学表现。入院时肌力≤IV级，NIHSS评分<25分。患者及家属签rt-PA静脉溶栓知情同意书。排除标准：（1）严重的糖尿病病史或严重心脏、肝脏、肾功能障碍者。（2）近3个月内有心肌梗死或脑梗死病史，但不包括陈旧小腔隙性梗死未遗留神经功能体征者。（3）既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下隙出血;近3个月有头颅外伤史;近3周有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。（4）体检发现有外伤（如骨折）证据或活动性出血。（5）48小时内接受过肝素治疗，活化部分凝血活酶时间（APTT）超出正常范围，或已口服抗凝药物，且国际标准化比值>1.5。（6）收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。（7）血糖<2.7mmol/L或血小板计数<100×109/L。（8）妊娠期婦女。（9）不能配合治疗者。

1.2  一般资料  选取我院2013年1月—2014年8月神经内科收治的急性脑梗死患者60例，其中男36例，女24例，年龄48-79岁，平均年龄（63.7±8.40）岁，两组患者在性别、年龄、病情严重程度等方面均无明显差异（P>0.05），两组具有可比性。

1.3  方法  两组急性脑梗死患者在急诊接诊成功后，立即开启绿色通道收入病房，对照组：常规给予前列地尔10μg加入100ml盐水中静滴改善脑供血，抗血小板聚集，营养神经，脱水降颅压，适当调整血压、调整血糖及血脂等常规治疗。观察组：在对照组基础上，按照每公斤体重0.9mg给予总量的10%静脉推注，余下90%静点，在1h以内使用完毕，且在用药期间密切对患者进行监护，溶栓24小时后复查头部影像学，如无出血，给予前列地尔10μg加入100ml盐水中静滴改善脑供血，抗血小板治疗。

1.4  观察指标  对患者治疗前、后24小时、7天、14天进行NIHSS评分Barthel指数（BI），评价患者神经功能缺损程度和预后。并观察患者死亡率以及皮肤、脑部、牙龈、尿道有无出血及其他不良反应。

1.5  疗效评定  对患者治疗前、后NIHSS评分的变化情况判定疗效。总有效率=基本治愈+显效+有效/总例数×100%。

其中基本痊愈：病残程度为0级，NIHSS评分减少91%-100%，显效：病残程度为1-3级，NIHSS评分减少46%-90%;有效：NIHSS评分减少18%-45%;无效：NIHSS评分减少≤17%或甚至增加。

1.6  计学方法  应用SPSS17.0软件对两组数据资料进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，比较应用t检验，计数资料应用X2检验，计数资料用率表示（%），以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者疗效比较  对两组疗效进行比较，观察组总有效率（93.3%）明显大于对照组总有效率（76.7%），且差异具有统计学意义P<0.05，治疗后观察组第1、7、14天的BI评分均高于治疗前（P<0.05）;治疗后观察组各时点均高于对照组（P<0.05），对照组治疗后1天，7天，14天均高于治疗前（P<0.05）;两组治疗前BI评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2  治疗前后两组神经功能缺损程度比较  治疗前两组NIHSS评分无明显差异，且无统计学意义（P>0.05），对治疗后第1、7、14天神经功能缺损评分进行比较，观察组的NIHSS评分明显下降且评分小于对照组。差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.3  两组不良反应的比较  观察组症状性脑出血1例，肺炎5例，合并冠心病1例。对照组2例非症状性出血，肺炎4例，冠心病2例，两组均未见尿道出血，牙龈及皮肤出血，两组比较并发症的比较无明显差异P>0.05。

3  讨论

由于脑血管的急性闭塞所致脑组织缺血，使其在无氧状态下代谢，以致细胞膜功能发生障碍，细胞内外离子异常转移，细胞内水钠潴留以及过氧化反应，动脉硬化等诸多因素导致血管内皮细胞功能受损，胶原纤维暴露等一系列反应促进了血栓形成，从而使脑组织坏死，相应神经功能缺损，因此应尽早使闭塞的血管再通，在脑组织出现不可逆性缺血性损害前及时恢复供血。在溶栓治疗时间窗内，对急性脑梗死患者进行rt-PA静脉溶栓治疗，是经过循证医学研究证实的有改善预后的疗法。早期溶栓治疗是目前治疗的最佳的手段[2]。

2010年提出的急性缺血性卒中诊治的中国指南也推荐将rt-PA作为首选用药（I级推荐，A级证据）[3]。目前应用的rt-PA属高选择性的一种溶栓药物，其优点是对血栓内纤溶酶原有较强的亲和力，对局部溶栓具有一定的特异性，而对血液循环中纤溶酶原有相对较小的亲和力，无明显的全身纤溶作用。卒中3小时以内使用rt-PA静脉溶栓是安全有效的治疗方法，已被NINDS、欧洲协作急性卒中研究（ECASS）等研究结果证明。而ECASS-III的研究更把溶栓时间窗延长到了4.5小时，由此可见，rt-PA是急性脑梗死的首选用药[4]。

前列地尔，即在0.2μm直径的脂微球中包裹着前列腺素E1，是一种新型脂微球载体制剂，对前列腺素E1起到较好的保护作用，可抑制其在肺内的灭活，同时使其在体内的活性时间延长，减少或避免药物对血管的刺激性，不良反应少，从而发挥其靶向性、高效性的作用。前列地尔药理作用主要通过靶向扩张颅内痉挛的血管，增强红细胞的变形能力，促进其通过毛细血管，增加侧支循环，从而改善了缺血区域血管的局部供血量，减少因自由基生成而造成的組织损伤。通过有效减少动脉壁上胆固醇的含量，有效防止动脉硬化的发生率[5]。此外其在一定程度上起到抑制血小板聚集的作用，对已经出现的白血栓进行溶解，有效防止了血栓的形成。

本次研究结果表明，治疗后观察组NIHSS评分明显小于对照组，Barthel指数均增加明显高于对照组，观察组有效率明显高于对照组，不良事件发生率无明显差异，由此可见对急性脑梗死患者进行rt-PA超早期溶栓联合前列地尔治疗，可改善临床症状，提高疗效，改善预后，越早应用效果越佳。

随着溶栓规范的逐步建立、溶栓知识的广泛普及，越来越多的患者能够知晓溶栓的收益和风险，那么将会有更多的患者接受此项治疗。溶栓治疗在我院正处在发展阶段，考虑到药物价格及对医疗风险的担忧，溶栓的适应症均严格要求，故本研究例数较少，欲获取更高级别的证据，我们尚需进一步行大规模的RCT研究，以期为指导临床工作提供理论依据，使患者受益最多。

参考文献

[1] 中华神经科学.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

[2] 姚东陂，张锦丽，王红欣.脑梗死的治疗现状及研究进展[J].解放军医药杂志，2012，24（12）：55-58.

[3] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性卒中诊治指南[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

[4]HackeW，KasteM，BluhmkiE，etal.ECASSinvestigators.Thrombolysiswithalteplase3to4.5hoursafteracuteischemicstroke[J].NEnglMed，2008，359（13）：1317-1329.

[5] 夏圣梅，孙洪波，杨姗杉，等.早期应用前列地尔治疗急性脑梗死临床疗效观察[J].黑龙江医药，2010，23（2）：260-262.