温针联合中药薰洗及康复训练治疗脑卒中后肩痛临床观察

刘铭，马晖，富晓旭，谢春光

（1.成都市第一人民医院，成都 610041；2.成都中医药大学，成都 610075）

·临床研究·

温针联合中药薰洗及康复训练治疗脑卒中后肩痛临床观察

刘铭1，马晖2，富晓旭2，谢春光2

（1.成都市第一人民医院，成都 610041；2.成都中医药大学，成都 610075）

目的 观察温针联合中药薰洗及康复训练治疗脑卒中后肩痛的疗效。方法 将60例符合纳入标准的患者随机分为治疗组（温针联合中药薰洗及康复训练）和对照组（康复训练），每组30例，治疗前后分别采用VAS评分、Fugl-Meyer上肢运动评分和 Bar thel指数评分，评定疼痛强度、上肢运动功能和日常生活活动能力，比较两组临床疗效。结果 治疗30 d后，治疗组患者肩部疼痛强度、上肢运动功能和日常生活活动能力的改善均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未发现明显的不良反应。结论 温针联合中药薰洗及康复训练治疗可有效、安全缓解脑卒中患者肩部疼痛强度，改善上肢运动功能和提高日常生活活动能力，疗效优于对照组。

温针疗法；薰洗；康复训练；中风后遗症；偏瘫；肩痛

脑卒中患者通常会在发病 2～3个月内出现偏瘫侧肩部疼痛，其发生率在9%～40%［1］。临床表现为偏瘫侧肩关节周围疼痛、活动障碍，尤其当肩关节前屈、后伸、外展和旋后时疼痛加重，静息时可有自发性疼痛，肩关节被动活动受限，延缓了患肢功能的恢复，增加了患者的痛苦，甚至严重影响到患者日常生活和休息［2］。目前临床有采用康复治疗技术，如Brunnst rom技术、Bobath技术、PNF技术等［3］，亦有针灸［4-8］、中药外用［9-12］和止痛药口服等，均取得一定疗效。本研究运用温针联合中药薰洗及康复训练综合治疗本病，并与单纯康复训练进行对照观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年8月在我科收治的60例脑卒中偏瘫肩痛患者，应用随机数字表法分成治疗组和对照组，每组30例。治疗组中男14例，女16例；年龄41～79岁，平均（55±12）岁；病程26～55 d，平均（37.42±9.67）d；出血性脑卒中 13例，缺血性脑卒中17例；左侧偏瘫14例，右侧偏瘫16例。对照组中男17例，女性13例；年龄43～78岁，平均（55±11）岁；病程29～54 d，平均（41.86±10.12）d；出血性脑卒中12例，缺血性脑卒中18例；左侧偏瘫17例，右侧偏瘫13例。两组患者性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

①中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评分标准》［13］，西医诊断标准参照第五届全国脑血管病会议制定的诊断标准［14］，均经头颅 CT或 MRI影像学检查证实；②伴有偏瘫侧肩部疼痛、运动受限。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②患者神志清醒，生命体征平稳，能配合治疗；③年龄40～80岁；④病程20～60 d；⑤已签署知情同意书者；⑥能完成试验及随访者。

1.4 排除标准

①其他原因导致的肩痛者；②有意识障碍、严重听理解障碍不能配合治疗者；③年龄＞80岁或＜40岁者；④恶性肿瘤、结核、有出血倾向的患者；⑤有严重心、肺、肝、肾疾患；⑥精神病患者、妇女妊娠及哺乳期；⑦晕针及不能耐受针灸者；⑧对薰洗药物有过敏史者。

1.5 剔除标准

①治疗后出现不良反应不能耐受者，未能坚持完成治疗者；②治疗过程中因伴发其他疾病，不能或不愿继续治疗者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组均接受内科基础治疗［15］，均给予控制血压、血糖、止血或活血、调脂、稳定斑块、营养脑神经、调节电解质等常规处理。早期护理均进行健康教育，采用良肢位摆放及日常生活活动能力（ADL）指导，每隔 2 h翻身、拍背，避免在患侧输液。

2.2 治疗组

2.2.1 温针治疗

主穴取患侧肩前、肩髃、肩贞、阿是穴，配穴取臂臑、天宗、曲池、外关、合谷穴［16］。用0.35 mm×50 mm华佗牌一次性针灸针及成都滨江艾条厂的艾条。患者取健侧卧位，主穴每次必取，配穴则根据疼痛部位的不同选取。充分暴露针刺部位，穴位以75%乙醇常规消毒，取用毫针直刺进针，快速刺入皮下，缓慢推进，提插捻转得气为度。针刺后将中心钻有小孔的 3 cm×3 cm正方形硬纸片套在每个针体上，紧贴皮肤，以防烫伤，然后将艾条剪成长度约2 cm节段，中心钻小孔套在主穴针柄上点燃，燃着端朝向皮肤，以患者有明显温热无烧灼感，留针30 min。每日1次，30 d后评价疗效。

2.2.2 中药薰洗治疗

患者取坐位，采用杭州立鑫医疗器械有限公司生产的LXZ-200S智能型中药薰蒸仪，选用独活寄生汤加减，独活20 g，桑寄生20 g，赤芍15 g，桂枝15 g，牛膝15 g，艾叶15 g，乳香10 g，没药l0 g，桃仁10 g，红花10 g。每日1剂，煎药室将药煎煮成600 mL，加入开水稀释成1200 mL倒入治疗仪药槽内，接通电源，将治疗仪喷气口对准患肩，保持两者之间的距离至少 25 cm，薰蒸完毕后迅速擦干药水，注意患肩保暖，每次30 min。每日1次，30 d后评价疗效。

2.2.3 康复训练［17］

①良肢位摆放，包括健侧卧位、患侧卧位、仰卧位、坐位良肢位摆放；坐位、站立位时适当用肩吊带把患侧上肢托起，让前臂水平置于胸前，掌心向上，以减轻肩关节的负荷。②采用Bobath疗法，包括肩周肌肉的放松活动，降低肩胛骨周围肌张力，肩关节的滑动活动，肩胛骨运动训练，增加肩关节被动活动度，自助性手臂活动，Bobath握手。力度可由小至大，以患者能承受为度。③主、被动运动训练，患者仰卧位时在确保肩胛骨正确位置的前提下练习上肢抬举动作，康复治疗师帮助患侧上肢进行抓握动作训练；坐位时利用插棍、磨砂板、木钉板、指梯等，训练手的抓握、上肢屈伸功能和日常生活活动能力。在训练中鼓励患者进行主动运动或者在健手帮助下的助动训练。康复训练可根据患者具体情况实施，每次30～45 min。每日1次，30 d后评价疗效。

2.3 对照组

单纯采用康复训练，治疗方法及疗程均同治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 目测类比疼痛分度量表（VAS）［18］

采用 VAS评分评定患肩疼痛强度变化，无痛为 0分；有轻微疼痛为1～3分，患者可以忍受，不影响休息；疼痛影响休息为 4～6分，应给予一定的处理；疼痛难忍为7～9分，会影响食欲和睡眠；最剧烈疼痛为10分，严重影响食欲和睡眠。

3.1.2 简化Fugl-Meyer上肢运动功能评分［19］

采用简化 Fugl-Meyer上肢运动功能评分评定上肢运动功能，上肢运动功能总积分为66分。

3.1.3 改良Bar thel指数

采用改良 Bar thel指数［19］评定患者的 ADL能力，对患者控制大/小便、修饰、如厕、吃饭、转移等 10项日常活动的独立程度进行评分，100分为满分。

3.2 疗效标准［20］

基本痊愈：肩关节完全无痛感，活动不受限，生活完全自理。

显效：肩关节轻度疼痛，活动不受限，生活自理能力轻度依赖。

有效：肩痛程度减轻，活动轻度受限，生活自理能力中度依赖。

无效：肩痛无改善，生活自理能力完全依赖。

3.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表 1可见，治疗组基本痊愈率和总有效率与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），结果表明治疗组疗效优于对照组。

表1 两组临床疗效比较 ［n（%）］

3.4.2 两组患者肩关节VAS评分比较

由表2可见，两组患者治疗后VAS评分较治疗前均有降低（P＜0.05），疼痛都有所缓解；且治疗组 VAS评分明显低于对照组（P＜0.05），提示治疗组改善患者肩关节疼痛强度更明显。

表2 两组患者肩关节VAS评分比较

表2 两组患者肩关节VAS评分比较

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05；与对照组比较2）P＜0.05

组别 　n 　　治疗前 　　治疗后治疗组 　30 　7.65±2.14 　3.02±1.171）2）对照组 　30 　7.54±2.02 　5.51±1.231）

3.4.3 两组患者治疗前后Fugl-Meyer上肢运动评分比较

由表3可见，两组患者治疗后Fugl-Meyer上肢运动评分较治疗前均明显增加（P＜0.05），运动能力增强；且治疗组治疗后 Fugl-Meyer上肢运动评分明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组能明显改善患者上肢运动功能。

表3 两组患者治疗前后Fugl-Meyer上肢运动评分比较

表3 两组患者治疗前后Fugl-Meyer上肢运动评分比较

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05；与对照组比较2）P＜0.05

组别 　n 　　治疗前 　　治疗后治疗组 　30 　24.15±10.14 　48.52±12.171）2）对照组 　30 　26.54±14.02 　35.51±15.431）

3.4.4 两组患者治疗前后Bar thel指数评分比较

由表4可见，两组患者治疗后Bar thel指数评分较治疗前均明显增加（P＜0.05），日常生活活动能力逐渐转好；且治疗组治疗后 Bar thel指数评分明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组能明显提高患者日常生活活动能力。

表4 两组患者治疗前后Barthel指数评分比较

表4 两组患者治疗前后Barthel指数评分比较

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05；与对照组比较2）P＜0.05

组别 　n 　　治疗前 　　治疗后治疗组 　30 　40.23±14.14 　64.52±12.971）2）对照组 　30 　42.34±15.02 　54.51±15.731）

3.4.5 两组不良反应

两组患者在治疗期间均未发生骨折、晕针、烫伤、皮肤过敏等明显不良反应，无中途退出病例，表明温针联合中药薰洗及康复训练的治疗方法安全性好，患者可接受度高。

4 讨论

脑卒中偏瘫后肩痛的发生原因尚不十分清楚，一般认为是肌痉挛破坏患侧肩关节运动的正常机制，患肩处理不当，影响了肩关节外展时所必需的肩肱关节节律，使肱骨头、喙肩韧带及软组织之间产生摩擦和压迫，刺激了软组织中的高度密集的神经感受器而致［21］。目前有关偏瘫肩痛的研究认为是由多种原因引起，包括肩关节半脱位，肌张力异常，肩手综合征，关节囊挛缩，臂丛损伤等［22］。

中医学认为，偏瘫后肩痛属“痹证”范畴，或由于中风后气血逆乱，气血运行受阻，气滞血瘀，或肝、脾、肾亏虚，水液运行受阻，聚而成痰，痰瘀互结，痹阻关节，经脉不通，“不通则痛”，引发肩部疼痛，故本病属本虚标实之证，以脏腑虚损、气血不足为本，气血瘀滞、痰瘀内阻为标。

脑卒中后肩痛的治疗基础是良肢位摆放，可使松弛的肩关节相对固定，让肱骨头不易向下或向侧方移动；垫高及抬高患侧上肢，可促进静脉回流，防止血液瘀滞［23-25］。正常的运动模式是不可能建立在异常的运动模式基础上，只有抑制异常的运动模式，才有可能诱导正常的运动模式［26］。痉挛是一种异常的运动模式，是脑卒中后肩痛的主要致病因素，因此我们采用Bobath疗法来纠正这种异常的运动模式。该疗法强调关键点控制和使用反射抑制模式来促通正常功能。主、被动运动训练可提高神经肌肉兴奋性，增强肌力，改善肌肉的活动性和稳定性；能降低痉挛肌肉的张力，诱发患肢的自主运动，对肩部疼痛有明显的改善作用［27］。康复训练能有效抑制患肩的异常运动模式，缓解痉挛，减轻疼痛，提高肩关节的活动度，利于偏瘫上肢功能的恢复［28-32］。

本病的治疗当以补气活血、疏经通络为主。根据中医学“通则不痛”的原理，结合病变部位及局部选穴原则，选取肩关节周围穴位为主进行治疗，以行气活血、通络止痛。针刺可改善局部血液循环，能够活血通络、缓急止痛，促进炎性物质吸收，激活内源性吗啡样物质以减少疼痛［33］。温针疗法将针刺与艾灸相结合，针刺借助艾火的温热，通过经络腧穴，以达到温经散寒、祛湿通络的功效［34-36］。现代研究认为艾灸产生的温热效应通过刺激皮肤感受器，激发神经系统的机能，加速局部血液循环，以改善代谢、营养神经［37］。已有研究证实，温针的热量主要是沿着针体传递，快速传至组织深处，同时向四周扩散［38］。亦有研究发现温针可以改善脑卒中后肩痛症状［39］。针灸并用，以达扶正祛邪、温经通络、祛风散寒、行气止痛之功。

独活寄生汤具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功；中药薰洗具有药物与温热的双重作用。中药薰洗患处，能同时借助药力和热力透过皮肤作用于机体，促进肢体疏通，脉络调和，气血通畅，通则痛消；还能加快血液循环，加速新陈代谢，使炎症和瘀血散，解除或缓解疼痛［40］。本疗法中药薰洗方重用温经活血之品以加强缓急止痛效果，中药有效成分经煎煮溶出，通过薰洗仪蒸汽透过皮肤吸收直达病灶，合并薰洗热力可使痉挛肌肉松解，缓解挛缩引起的疼痛，并可减轻组织表面水肿，消肿止痛。中药离子通过皮肤的吸收、扩散进入体内，避免了肝脏首过效应，减少了毒副反应，能够安全、有效地治疗本病。

本研究结果显示，治疗30 d后，两组患者VAS评分、患肢Fugl-Meyer评分及Bar thel指数评分均有所改善，且治疗组评分明显高于对照组。两组均未发现明显的不良反应。提示温针联合中药薰洗及康复训练综合治疗可有效、安全缓解肩部疼痛强度，改善上肢运动功能，提高日常生活活动能力，综合治疗优于单纯康复训练。现代康复技术和传统治疗手段相结合的综合疗法有利于脑卒中偏瘫后肩痛患者康复。本研究仅收集了 60例患者，样本量偏少，今后有必要通过实施多中心、大样本的临床研究去进一步论证。

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Clinical Observation of Warm Needling plus Chinese Medicinal Fum igation and Rehabilitation Training for Post-stroke Shoulder Pain

LIU Ming1, MA Hui2,

FU Xiao-xu2, XIE Chun-guang2. 1.No.1 People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610041,China; 2.Chengdu University of Chinese Medicine,Chengdu 610075,China

Objective To observe the therapeutic efficacy of warm needling plus Chinese medicinal fum igation and rehabilitation training in treating post-stroke shoulder pain. Method Sixty eligible patients were randomized into a treatment group (warm needling plus Chinese medicinal fum igation and rehabilitation) and a control group (rehabilitation training), 30 cases in each group. The Visual Analogue Scale (VAS), Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA) and Barthel Index (BI) were respectively used to evaluate pain intensity, upper-limb motor function and activities of daily living, and the clinical efficacies were compared between the two groups. Result After 30-day treatment, the improvements of shoulder pain intensity, upper-limb motor function and activities of daily living in the treatment group were more significant than that in the control group (P＜0.05). There were no adverse events happened in the two groups. Conclusion Warm needling plus Chinese medicinal fumigation and rehabilitation training can effectively and safely mitigate shoulder pain, improve upper-limb motor function, and enhance the activities of daily living, and its therapeutic efficacy is superior to that of the control group.

Needle warming therapy; Steaming washing therapy; Rehabilitation; Post-stroke sequelae; Hemiplegia; Shoulder pain

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.12.1174

1005-0957（2015）12-1174-04

2015-03-26

刘铭（1975 - ），女，副主任医师，2013级博士生，Email：l iuming750813@163.com

谢春光（1964 - ），男，教授，博士，博士生导师