局麻与全麻下行钻孔引流术对慢性硬膜下血肿患者术后不良情绪的影响

左 星 肖 航

湖北孝感市中心医院麻醉科 孝感 432000

本次研究以我院收治的慢性硬脑膜下血肿（CSDH）患者为观察对象，比较局麻与全麻下行钻孔引流术对慢性硬膜下血肿患者术后不良情绪的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1 纳入标准：①无明确外伤史或外伤3周后才出现颅高压、脑受压症状；②CT检查示新月形高、低、等或混合密度病变，中线结构明显移位，可出现包膜强化；③血肿CT值＞20Hu；④MRI检查结果示早期T1、T2加权像高信号，后期T1为低信号、T2高信号；⑤签署知情同意书。

1.1.2 排除标准：①脑出血与相关脑部疾病史有关者；②依从性差者。

1.1.3 分组：选择我院2013－06—2014－06收治的87例慢性硬脑膜下血肿患者为研究对象，随机数字表法分为A组（n＝44）与B组（n＝43）。观察组男女比例30∶14，年龄55～78岁，平均（66.1±5.3）岁；病程11～30d，平均（16.3±4.0）d；血肿量36～81mL，平均（51.1±5.5）mL。对照组男女比例31∶12，年龄57～79岁，平均（66.0±5.2）岁；病程10～28 d，平均（16.1±4.2）d；血肿量34～79mL，平均（49.9±5.3）mL。2组性别、年龄、病程、血肿量等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法A组患者行全身麻醉：常规监测患者生命体征，开放静脉通道。应用芬太尼5μg／kg、丙泊酚5μg／kg、咪唑安定0.05～0.08mg／kg及顺苯0.15mg／kg或爱可松0.15 mg／kg全麻诱导，丁卡因0.1%～0.3%表面麻醉后行气管内插管接麻醉机呼吸，潮气量（VT）维持在10mL／kg，吸呼比1∶2，RR为12min－1，PaCO230～35mmHg。术前5min静注1mg／kg丙泊酚与2μg／kg芬太尼，术中以6mg／（kg·h）丙泊酚及4μg／（kg·h）芬太尼微量泵维持，同时持续吸入1%～2%异氟醚。B组患者行局部麻醉：应用0.5%普鲁卡因对手术切口实施局部麻醉，手术全程监测吸氧与麻醉情况。2组患者均行钻孔引流术：结合CT检查结果将平卧时血肿较低确定为钻孔位置，多为顶结节下后约2cm，颅骨钻孔，将硬膜十字切开，置硅胶引流管于血肿腔内让血肿缓慢释放。生理盐水反复冲洗血肿部位至流出液变清亮。引流管妥善固定，用生理盐水充满血肿残腔，缝合头皮，使用引流袋与引流管相连接。术后取头低位20°～30°，利于流出残余液体并避免脑组织膨起，结合实际情况增加脑灌注与输液量以促进脑微循环，术后3～5d将引流管拔除。

1.3观察指标比较2组术前1d及术后3d的焦虑（SAS）、抑郁（SDS）评分，应用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）予以评定：＞35分为严重焦虑／抑郁、20～35分为存在焦虑／抑郁、8～20分为可能焦虑／抑郁、＜8分为正常。神经功能缺损情况应用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分［1］予以评定：≤15分为轻度缺损，16～30分为中度缺损，≥30分为重度缺损。

2 结果

2.1 2组手术前后SAS、SDS评分比较2组术前1dSAS、SDS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3d，A组SAS、SDS评分均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组手术前后SAS、SDS评分比较 （s）

表1 2组手术前后SAS、SDS评分比较 （s）

44 15.4±3.3 9.4±2.2 12.3±2.9 7.5±1.6 B组 43 15.6±3.5 11.7±2.6 12.4±2.5 8.8±1.9 t 3d A组组别 n SAS评分 SDS 评分术前1d 术后3d 术前1d 术后0.274 4.457 0.170 3.455 P值值0.785 0.000 0.864 0.000

2.2 2组神经功能缺损情况比较2组术前NIHSS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后A组NIHSS评分明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组手术前后NIHSS评分比较 （s）

表2 2组手术前后NIHSS评分比较 （s）

44 18.5±4.1 7.4±1.6 B组 43 18.3±4.0 11.2±2.1 t手术前 手术后A组组别 n 0.230 0.818 P值 9.507 ＜值0.000 1

3 讨论

目前，关于CSDH发病机制存在较大争议［2］，随着近年对CSDH病例分析及临床解剖相关研究的不断深入，普遍认为颅脑组织体积每减少200g颅腔相对空间就会扩大10%左右，以致蛛网膜下腔扩大，脑及颅骨更易发生相对运动最终引发动脉撕裂、血液积聚于硬脑膜与蛛网膜间，形成CSDH［3］。

慢性硬膜下血肿临床治疗中，钻孔引流术较为常用［4］，但对手术麻醉的认识却经历较长发展［5］，早期多采取全身麻醉，但受麻醉剂药理及不良反应影响，老年患者全身麻醉存在较大风险，因此后来多推荐局部浸润麻醉，具有较高安全性与经济性，逐渐得到广泛应用。但后续也有专家提出，局部麻醉同样存在一定缺点，手术效果受到影响。本研究结果显示，全身麻醉组术前1dSAS、SDS评分接近，但术后3dA组SAS、SDS评分均低于B组，提示麻醉方式的不同对患者焦虑及抑郁状态有明显影响，而全身麻醉在缓解患者术后焦虑、抑郁等不良情绪方面具有更佳效果。颅脑外科手术麻醉原则以止痛、安静、呼吸道通畅、血流平稳、术中无知晓为主［6］。全身麻醉在改善术后不良情绪方面效果之所以更佳，原因在于在患者术中无知晓，因此不会听到钻孔引流过程中钻颅操作所发出的响声，可保持生命体征的稳定［7］。而局部麻醉患者虽然无疼痛感，但术中有意识，因此对于钻孔等操作有明显感知，电凝时甚至可以闻到焦糊味，因此会不自觉根据所听到声响对手术内容与过程产生想象，但由于其对于以上内容均知之甚少，术后很容易出现预知性焦虑体验［8－9］，因此，患者焦虑、抑郁评分高于全身麻醉组。此外，本研究还证实，麻醉对患者术后神经功能缺损也有较大影响，全身麻醉组术后神经缺损评分明显更低，提示缺损程度更轻，原因同样与术中知晓有关，患者感知钻孔、电凝等操作时易不自觉产生紧张感，进而对全身神经系统造成影响，生命体征稳定性随之降低，产生明显应激［10－11］，而慢性硬膜下血肿患者合并心血管疾病几率高，应激的产生会对术者手术操作产生隐性影响，不仅术后神经功能恢复情况受到影响，手术风险也随之增大。因此，全麻下行钻孔引流术可更有效改善慢性硬膜下血肿患者术后不良情绪，同时对神经功能也有积极作用，具有较大应用价值。

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