亚低温疗法辅助颅内血肿清除术治疗脑出血对患者血清炎性因子水平及预后的影响

封巧玲

解放军一五五中心医院神经内科 开封 475003

脑出血是非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，主要与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关［1］。脑出血主要治疗手段是开颅手术清除血肿［2］。研究发现，亚低温辅助治疗对脑出血患者术后整体预后有益。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2011－03—2012－12我院收治的80例脑出血患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各40例，观察组男25例，女15例；年龄48～76岁，平均（56.7±1.2）岁；明确高血压史4～8a，平均（5.6±2.1）a；12例患者合并糖尿病；收缩压（179.5±15.6）mmHg，舒张压（107.6±3.9）mmHg；出血量30～60mL，平均（45.2±3.9）mL；头颅 CT显示均为基底节区出血、中线移位5mm以上、对侧侧脑室受压明显。对照组男23例，女17例；年龄48～72岁，平均（55.7±1.8）岁；明确高血压史4～10a，平均（5.5±2.15）a；15例患者合并糖尿病；收缩压（180.5±13.3）mmHg，舒张压（109.6±2.5）mmHg；出血量30～60mL，平均（46.2±1.9）mL；头颅CT显示均为基底节区出血、中线移位5mm以上、对侧侧脑室受压明显。2组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法2组患者在完成入院相关检查、家属签署知情同意书后，全麻显微镜下进行经侧裂－岛叶入路开颅清除血肿手术，选择翼点入路进颅，开骨瓣。开颅前20%甘露醇常规静滴、呼吸机过度通气。剪开硬膜，放置显微镜，平行外侧裂静脉将蛛网膜切开，开放侧裂池，再向内侧解剖显露岛叶，切开无血管区皮质1.5cm，进入血肿腔，彻底清除血肿。电凝豆纹动脉搏动性出血点，根据脑组织搏动情况确定骨瓣减压与否。80例患者术后进行气管切开手术。观察组患者术后6h内进行亚低温辅助治疗，严密监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度，间隔12h测定1次血糖、血气、电解质情况。降温：抬高患者头部15°、舒适卧位，应用冰毯机器，以1℃／h速度平稳降温，维持体温在33～35℃，治疗5d。自然复温，体温回升35℃后停用镇静剂及肌松药泵。对照组血肿清除手术后对症治疗。

1.3观察指标（1）血清 TNF－α、CRP水平：分别于术前、术后1d、术后3d、术后1周、术后2周时采集静脉血，离心，取血清，以免疫比浊法测定CRP水平，以酶联免疫法测定TNF－α。（2）GOS评估临床预后：术后随访1a，GOS分级：死亡为Ⅰ级，植物生存为Ⅱ级，重度残废为Ⅲ级，中度残废为Ⅳ级，预后良好且能正常工作生活为Ⅴ级［3］。

2 结果

2.1 2组血清炎性因子水平比较2组患者手术治疗后TNF－α、CRP水平均明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后3d、1周、2周时测得的TNF－α、CRP水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

表1 2组血清TNF－α水平比较 （ng／mL，s）

表1 2组血清TNF－α水平比较 （ng／mL，s）

组别 n 术前 术后1d 术后3d 术后1周 术后2周40 3.6±0.5 2.6±0.6 3.0±0.6 2.1±0.3 1.1±0.1观察组 40 3.5±0.6 2.6±0.5 2.5±0.4 1.4±0.3 0.6±0.1 t对照组0.8098 1.00 4.3853 10.4349 22.3607 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05值

表2 2组血清CRP水平比较 （mg／mL，s）

表2 2组血清CRP水平比较 （mg／mL，s）

组别 n 术前 术后1d 术后3d 术后1周 术后2周对照组 40 29.6±4.5 18.9±3.9 30.2±1.5 20.3±6.2 11.5±2.9观察组 40 29.3±4.5 18.5±3.5 15.0±3.1 10.5±3.2 6.2±1.3 t 0.2981 0.4828 27.9146 8.8834 10.5474 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05值

2.2 2组预后比较观察组随访1aGOS分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级7例，Ⅳ级8例，Ⅴ级20例，对照组分别为3例、8例、12例、7例、10例。观察组GOSⅤ级比例明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝5.333 3，P＜0.05）。

3 讨论

随着我国老龄化社会的进展，脑出血发病率逐年上升，最常见为基底节出血，占50%以上。脑出血是神经内外科一个治疗难点，致残、致死率均较高，预后不佳，即使存活也会遗留后遗症，严重影响患者生活质量。动物实验表明，脑出血后的炎症反应是神经元继发性损伤和神经功能障碍的危险因素［4］。研究表明，脑出血患者手术疗效与出血灶和周围脑组织中TNF－α、CRP等炎性细胞因子的含量变化有密切关系［5］。脑出血发生后脑组织受损可激发星形细胞和胶质细胞而产生炎性因子，TNF－α是一种抗肿瘤、抗炎症的细胞因子，巨噬细胞及淋巴细胞经内毒素激活后分泌TNF－α，直接参与免疫应答、炎症反应及抗休克过程［6］。TNF－α表达水平与机体创伤程度呈正相关。脑出血早期周边神经及血管组织被破坏，诱发炎症反应，TNF－α表达水平上升，大量的TNF－α可改变血管通透性和炎症细胞浸润，血管通透性增加，增加血肿组织水肿和脑组织损伤，不利于预后。CRP则是急性期表达蛋白，在脑出血后CRP水平升高，与多糖及磷脂结合后激活补体，加重脑损伤，CRP升高是脑出血后预后不良的一个参考指标［7］。亚低温辅助治疗能抑制脑出血炎症反应，抑制炎性因子表达，起到保护脑组织作用。另外，亚低温治疗还能减少脑组织耗氧量及代谢物质堆积，有利于脑组织循环，保护血脑屏障，减轻脑组织损伤及细胞凋亡，促进细胞功能恢复［8］。本组通过对比研究发现，2组患者在手术治疗后TNF－α、CRP水平表现为先升高、后降低的趋势，但观察组患者术后TNF－α、CRP水平低于对照组（P＜0.05），同时其GOS预后分级也明显优于对照组（P＜0.05）。因此，亚低温疗法辅助血肿清除手术治疗脑出血有助于降低血清炎性因子，提高预后，值得推广使用。

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