颅脑损伤术后迟发性颅内血肿临床分析

桂世涛

河南沈丘县人民医院神经外科 沈丘 466300

现将我院收治的40例颅脑手术后出现迟发性颅内血肿患者的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2006－01—2013－12我院收治的40例颅脑手术后出现迟发性颅内血肿患者为研究对象，男28例，女12例；年龄25～78岁，平均（46.8±1.2）岁；入院 GCS评分：13～15分10例，8～12分22例，7分以下8例，其中17例入院后评分出现一定程度的降低。颅脑损伤原因：交通事故受伤21例，高空坠落受伤8例，摔伤5例，砸伤6例；颅脑受损部位：额颞部20例，颞顶部8例，顶枕部7例，枕部5例。临床表现：术前深度昏迷20例，中度昏迷12例，浅度昏迷8例；颅脑损伤术前18例瞳孔散大，20例脑疝，15例有急性脑膨出表现，定向力障碍好转恶化者19例，主诉头痛伴呕吐5例，定向力障碍无恶化2例。神经系统体征表现：5例术后偏瘫，7例术后对侧瞳孔散大。

1.2 CT检查方法所有患者术后CT检查未发现颅内血肿，但术后8h、术后8～24h、术后24～72hCT扫描复查结果表明存在颅内血肿。10例硬膜外迟发性血肿患者中8例存在颅骨骨折，其中3例颅骨骨折线经过中线，2例经硬膜外血肿清除手术后对策发生硬膜外血肿。5例CT扫描未发现颅骨骨折，但血肿清除术后发现颅骨骨折。

1.3处理方法2例患者血肿病情较轻选择保守治疗，38例选择二次开颅手术清除血肿，部分联合进行骨瓣减压术。术后给予止血、脱水、维持电解质酸碱平衡，必要时给予气管切开。

2 结果

2.1 CT扫描术后迟发性颅内血肿发生时间术后8h出现颅内血肿12例（30.00%），术后8～24h出现颅内血肿25例（62.50%），术后＞24～72h出现颅内血肿3例（7.50%），术后8～24h内颅内血肿发生率明显高于术后8h、术后＞24～72h，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2手术前后血肿情况手术前10例硬膜外血肿，4例术后伴硬膜下血肿，4例硬膜下合并脑内血肿，2例硬膜外血肿。手术前硬膜下血肿21例，11例术后发生硬膜外血肿，6例发生脑内血肿，4例发生硬膜下和脑内血肿。术前9例脑内血肿，4例术后发生脑内血肿，3例发生硬膜外血肿，2例发生硬膜下血肿。

2.3术后迟发性血肿与原发血肿位置的关系（1）邻近型：术后迟发性血肿中心和原发性血肿不在一起，但两者血肿边缘能重叠，本组6例（15.00%）；（2）远隔型：术后迟发性血肿远离原发性血肿，且两者边缘不重叠，本组15例（37.50%）；（3）对侧型：术后迟发性血肿位于原手术区的对侧，本组19例（47.50%）。

2.4术后迟发性颅内血肿量情况术后血肿量在＞80mL者8 例 （20.00%），血 肿 量 在 ＞40～80mL 者 24 例（60.00%），血肿量20～40mL者6例（15.00%），血肿量20 mL以下者2例（5.00%），其中血肿量＞40～80mL明显高于其他区间，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5治疗结果40例患者经血肿清除处理后痊愈19例（47.50%），中残10例（25.00%），重残8例（20.00%），死亡3例（7.50%）。

3 讨论

迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。

3.1迟发性颅内血肿发生机制可能是外伤时血管受损，但尚未全层破裂，因而CT检查未见血肿；伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积，酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。目前已有许多有关迟发性颅内血肿发生机制的研究报道，但意见不一［1］。目前，主要认为迟发性血肿形成原因：（1）颅脑外伤后颅内压上升，头颅CT扫描时不仅存在颅内血肿，还存在脑挫裂伤，特别是颅骨骨折，所以说颅脑损伤后不仅可能存在血肿，还可能存在潜在出血点。术前因颅内血肿挫裂伤占位效应，颅内高压向周边脑组织传递压力，增加了受损血管壁压力，也起到了暂时性止血效果，所以CT扫描时血管壁无血肿。一旦开颅手术治疗后颅内压降低，高压压迫止血作用解除，损伤血管壁继续出血而形成迟发性血肿。（2）开颅手术清除血肿能使颅内存在一定大小的空间而为短期脑内血肿留有余地，之前颅内高压移位的脑组织、局部减压血肿清除后移位不能同步形成压力梯度，由此加重脑组织移位，尤其合并脑挫裂伤、脑组织肿胀、脑膨出者［2］。脑内血管受到牵拉破裂出血也会形成迟发性血肿，还会出现恶性循环。本组结果发现术后24h内颅内血肿发生率明显高于术后8h、术后72h（P＜0.05）。（3）颅脑损伤患者易发生休克、呼吸道梗阻、肺炎、低血压，继而出现呼吸困难、低氧血症酸中毒、脑组织缺氧缺血酸中毒，血管舒缩功能障碍等形成血肿。（4）颅脑损伤后小静脉受损缓慢出血，术前及术后短期内不会形成明显血肿而被忽视，但随着时间延长会不断显现［3］。

3.2颅脑损伤术后迟发性颅内血肿诊断及特点颅脑损伤术后患者出现以下情况，要警惕出现迟发性血肿：（1）患者意识无改善，瞳孔散大、无光反射；（2）患者呼吸不规律、深浅不一；（3）消化道出血；（4）排除呼吸道梗阻、肺内源性疾病，出现肺水肿、血氧下降；（5）术后患者发生偏瘫失语、原有症状加重等。术后头颅CT扫描是简单判断术后颅内血肿情况、脑挫裂伤及水肿情况的有效手段［4］。另外，本组研究还发现迟发性脑血肿多为远隔型、对侧型，血肿量40～80mL。迟发性颅内血肿的临床预后受血肿位置、大小、颅内压高低、出血速度、处理方式等多种因素影响，整体预后不佳［5］。为提高临床预后，对于颅脑损伤手术患者要积极采取预防措施避免迟发性颅内血肿的发生，严密监测病情，及时发现并处理异常。

3.3预防迟发性颅内血肿颅脑损伤术后迟发型颅内血肿整体预后不佳，临床要提高警惕，及时发现和处理，在整个治疗过程中要积极预防：（1）伤口出血要快速止血，维持呼吸道畅通，纠正低血压、低氧血症等；（2）有凝血功能障碍患者要给予补充凝血因子及新鲜血浆；（3）颅内减压要缓慢，降压前30min应用甘露醇，在硬膜上作一切口，经脑穿针抽吸或直接清除，等到颅内压降低后再剪开硬膜降压，以使脑组织压力梯度下降，避免脑组织膨出；血肿清除减压术后除颅内压高脑膨出外要保持解剖结构完整；（4）术后患者若烦躁应给予镇静剂，维持血压平稳，应用钙离子拮抗剂；（5）存在脑挫裂伤蛛网膜下腔出血患者要多次腰穿释放血性脑脊液，防止脑积水，缓解脑血管痉挛。

［1］张献科.135例重型颅脑损伤术后迟发性颅内血肿11例的临床体会［J］.中外医学研究，2012，10（1）：68－69.

［2］Patiroglu T，Ozdemir MA，Unal E，et al.Intracranial hemorrhage in children with congenital factor deficiencies［J］.Childs Nerv Syst，2011，27（11）：1 963－1 966.

［3］孙宇，袁从华，吴良发，等 .颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因及对策［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（9）：39－40.

［4］Fridley J，Thomas J，Kitagawa R，et al.Immediate development of a contralateral acute subdural hematoma following acute subdural hematoma evacuation［J］.J Clin Neurosci，2011，18（3）：422－423.

［5］黄继良 .颅内血肿的低场 MRI评价［J］.牡丹江医学院学报，2012，33（6）：20－22.