埃索美拉唑和雷贝拉唑预防NSAIDs相关性溃疡风险的比较

顾 红 李美星 (首钢水钢总医院消化内科，贵州 六盘水 553028)

长期服用低剂量非甾体类抗炎药(NSAIDs)可减少一系列心血管事件的发生，是心血管事件二级预防的主要手段并推荐在高危患者中作为一级预防措施，但发生胃肠道出血的危险显著增加，有报道称低剂量阿司匹林使用者中发生消化性溃疡的危险性是对照组的2倍，且肠溶或缓冲配方并不会减少胃肠道并发症的发生〔1〕。质子泵抑制剂(PPI)在防治NSAIDs相关性胃肠道黏膜损伤中的作用得到广泛的承认，但新型制剂如埃索美拉唑和雷贝拉唑在防治NSAIDs相关性胃黏膜损伤中的作用及药物选择仍值得研究。本文比较观察埃索美拉唑、雷贝拉唑在预防NSAIDs相关性消化性溃疡和消化道出血中的作用。

1 资料和方法

1.1纳入标准 ①心血管专业医师建议长期口服低剂量阿司匹林(50～150 mg);②经14C呼气试验检测证实幽门螺杆菌(Hp)感染为阴性;③胃镜检查无消化性溃疡、糜烂等。

1.2排除标准 ①3个月内有急性冠脉综合征发作、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥术;②严重心力衰竭;③反流性食管炎(洛杉矶标准C级和D级);1年以内有消化道溃疡病史;④近2月多次服用NSAIDs药物史;⑤正在进行抗凝治疗;⑥纳入研究前的2 w内使用H2受体拮抗剂、PPI或前列腺素类似物治疗者;⑦严重肝肾功能不全者;⑧不能配合治疗者。

1.3Hp检测 所有患者在纳入研究前均采用14C尿素呼吸试验检测Hp感染情况。要求检查前1个月内未服用PPI、H2受体拮抗剂、铋剂、抗生素等对检测结果有影响的药物。

1.4患者分组 自2010年3月至2012年12月我院符合纳入标准的患者随机按三组1∶1∶1的比例分配至埃索美拉唑40 mg组(A组;n=33)，埃索美拉唑20 mg组(B组;n=32)和对照组(C组;n=28)。各组基础特征相似(P＞0.05)，见表1。

1.5干预和随访措施 除了低剂量阿司匹林治疗方案由心血管专业医师确定外，A组口服埃索美拉唑40 mg，qd;B组口服雷贝拉唑20 mg，qd。C组不服用PPI或H2受体拮抗剂。观察期设定为16 w，所有患者每周电话随访一次，每4 w消化内科和心血管内科门诊随访一次。观察期间如患者出现新发消化道症状、呕血、黑便、腹痛均行胃镜检查。观察期起点和终点，所有患者均行胃镜检查，了解基线情况和干预结果。

表1 各组患者基线资料特征(n)

1.6结果判定 观察期终点均行胃镜检查，了解有无消化性溃疡的发生。16 w观察期间需观察和记录安全性和耐受性以及不良事件的发生。观察期终点在需进行生命体征(包括血压和脉搏率)和实验室检查(肝肾功能、血常规、大便常规和隐血、尿常规)。消化性溃疡为内镜下发现最大直径≥3 mm的底部光滑或规则的圆形黏膜缺损，边缘清晰、锐利，周围黏膜隆起，并缺乏恶性溃疡的特征(需病理组织学证实)。

1.7统计学方法 应用SPSS13.0行t检验或方差分析。

2结果

2.1消化性溃疡 观察期间A组中发生消化性溃疡者2例(6.1%)，B组3例(9.3%)，C组9例(32.1%)。在发生消化性溃疡的患者中胃溃疡(10例)的发生率高于十二指肠溃疡(4例)，A组中发生胃溃疡的患者0例，B组3例，C组7例。

2.2其他消化道并发症 在研究期间，无严重消化道并发症(穿孔、活动性消化道大出血等)发生。A组和B组中无大便隐血阳性及血红蛋白降低病例，C组中分别有5例和2例发生。

2.3其他不良反应 A组和B组病例对埃索美拉唑和雷贝拉唑耐受良好。A组中无腹泻、头痛和支气管炎发生，B有1例发生腹泻。所有病例均未发生致死性并发症，如心肌梗死、脑血管意外、急性冠脉综合征、小肠梗阻和急性肾衰竭等。

3讨论

有报道15%～20%服用NSAIDs的患者发生胃肠黏膜糜烂、溃疡、出血、穿孔等胃肠道并发症〔2〕。PPI可以有效预防NSAID相关性胃肠损害，是目前是防治NSAID相关性胃肠损害的首选药物〔3〕。埃索美拉唑、雷贝拉唑等新一代药物有以下优点:①起效更快，抑酸效果更好。②能24 h持续抑酸，控制胃酸，缓解症状。已有试验证实40 mg埃索美拉唑其抑酸作用强于泮托拉唑和奥美拉唑〔4，5〕。多项研究证实与标准剂量的雷贝拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑相比，埃索美拉唑维持胃内 pH＞ 4 的时间显著长于其他 PPI〔6～8〕。

雷贝拉唑及埃索美拉唑均为良好的治疗十二指肠溃疡、消化性溃疡的药物〔9，10〕，施贵静等〔10〕认为雷贝拉唑与埃索美拉唑比较起效更快、缓解率更高、安全性更好，但二者无显著差异。计春燕等〔11〕的研究也认为早期应用埃索美拉唑可显著降低NSAIDs所致老年人上消化道出血的发生率，有效率为97.5%。袁德新等〔12〕的预防性使用埃索美拉唑预防NAIDs相关性胃黏膜损伤的临床研究指出埃索美拉唑组的上消化道症状及胃黏膜损伤的发生率明显降低，认为埃索美拉唑对预防NAIDs相关性胃黏膜损伤有显著疗效。研究证实，联合应用PPI可以明显减低因服用阿司匹林或NSAIDs药物所致严重消化道出血患者的住院时间〔13〕。有研究显示预防性使用PPI明显降低接受双向血小板治疗患者的上消化道出血的发生率，且不显著增加心血管事件的发生〔14〕。袁芳等〔15〕证实了埃索美拉唑治疗NSAID相关性溃疡疗效确切，且其研究的58例患者中2例出现头晕、头痛，肝肾功能均无明显变化，说明埃索美拉唑的安全性很高，但其研究非预防性使用PPI，故与我们的研究是有差别的。

有胃肠道出血可能的消化性溃疡是心血管疾病的独立危险因子，尤其是心肌梗死和急性冠脉综合征的独立危险因素〔16〕。我们的研究支持低剂量阿司匹林或NSAIDs患者会从联合应用PPI中获益。有研究也认为联合低剂量阿司匹林和埃索美拉唑可以显著降低反复消化道出血的风险〔17〕。

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10 施贵静，王艳荣.雷贝拉唑与埃索美拉唑治疗消化性溃疡的临床观察〔J〕.中国中医药咨讯，2010;7:127.

11 计春燕，汪 毅，谭诗云，等.埃索美拉唑防治非甾体类抗炎药所致老年人上消化道出血的疗效观察〔J〕.实用老年医学，2011;25(2):128-30.

12 袁德新，吕成倩，马 骁.埃索美拉唑预防非甾体类抗炎药相关性胃黏膜损伤的临床研究〔J〕.实用医学杂志，2010;26(10):1816-8.

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