超声弹性成像在甲状腺结节鉴别诊断中的临床应用

程 亮，俞伟男，柏 凤，郝海荣，胡 文

·甲状腺疾病·

超声弹性成像在甲状腺结节鉴别诊断中的临床应用

程 亮，俞伟男，柏 凤，郝海荣，胡 文

目的 探讨超声弹性成像在甲状腺良、恶性结节鉴别诊断中的价值。方法 依据术后病理检查结果，将152个甲状腺结节分为良性和恶性，分析比较2组间的常规超声特征与超声弹性成像特征。结果良性甲状腺结节104个，恶性甲状腺结节48个。与良性甲状腺结节相比，恶性甲状腺结节常规超声特征多为形态不规则、边界不清、结节内有钙化、纵横比＞1，而超声弹性成像分级多位于Ⅲ～Ⅳ级。超声弹性分级Ⅲ～Ⅳ级诊断甲状腺恶性结节的敏感性和特异性分别为85.57%和79.17%。结论 超声弹性成像在鉴别甲状腺结节性质方面有较高的临床应用价值。

甲状腺结节；超声弹性成像；鉴别诊断

甲状腺结节是一种临床常见病，通过触诊发现普通人群中甲状腺结节患病率为3%～7%，而颈部超声检查则发现甲状腺结节患病率高达20%～70%，且临床确诊的甲状腺结节中约有5%为恶性[1]。早期明确甲状腺结节的性质有助于指导临床诊疗方案的制订，给予可疑恶性结节早期临床干预，从而改善甲状腺结节患者的临床预后。当前，临床工作中常常通过超声检查，依据甲状腺结节的形态、边界、内部回声、包膜光带、晕环、结节内钙化特征进行鉴别，但该法的局限性是诊断敏感性和特异性低[2]。近年来，随着超声弹性成像技术的发展，已广泛应用于乳腺、前列腺、肝脏疾病的诊断，对这些器官良、恶性结节的鉴别产生深远的临床意义。本研究通过观察比较甲状腺良、恶性结节的超声弹性成像特征，旨在探讨超声弹性成像检查在甲状腺结节鉴别诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月—2014年12月淮安市第二人民医院住院治疗的甲状腺结节112例，男性48例、女性64例，年龄18～70(42.1±11.7)岁。入选标准为住院期间行甲状腺常规超声和弹性超声检查，并接受甲状腺手术治疗的患者。排除结节囊性成分大于20%、结节最大径＞4 cm以及结节有蛋壳样钙化的患者，最终共有152个甲状腺实性结节入选。

1.2 方法

1.2.1 超声弹性成像检查 使用GE LOGIQ彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率为5～15 MHz。将仪器设定为甲状腺探查条件，嘱患者仰卧位、平静呼吸。首先，采用常规超声检查，测量甲状腺双侧叶大小及峡部厚度，记录结节所在位置、大小、形态、边界、内部回声、后方回声衰减、结节内有无钙化及内部血流特征；之后，切换到弹性超声模式，以结节为中心，感兴趣区包括病灶及其周围少量正常组织，总面积约为病灶的1.5～2倍，并尽量避开颈部大血管和气管。操作期间探头尽量与结节垂直，使被检组织受力均匀，探头在结节部位做微小震动，控制压力及压放频率，压力指数控制在3～4之间。动态观察弹性成像声像图，选取稳定性、重复性好的弹性图像，比较结节与周围组织的相对硬度。

1.2.2 彩色多普勒超声血流分级判定标准 Ⅰ级为无血流；Ⅱ级为结节周边有血流，内部无血流；Ⅲ级为结节内部有血流。

1.2.3 超声弹性成像判断标准 绿色表示感兴趣区内组织的平均硬度，红色区域表示组织硬度比平均硬度软，而蓝色区域则表示组织硬度比平均硬度硬。根据超声弹性图像中结节的颜色差异，将其分为5级:0级，结节整体或大部分显示为绿色；Ⅰ级，结节中心呈蓝色，周边为绿色；Ⅱ级，结节范围内绿色和蓝色所占比例相近；Ⅲ级，结节整体显示为蓝色，内部有少许绿色；Ⅳ级，结节及周边组织都显示为蓝色，内部伴或不伴绿色。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件，计数资料用例数和百分比表示，甲状腺结节的常规超声特征与弹性超声特征比较采用χ2及轶和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查 入组152个甲状腺结节中，术后病理结果为恶性48个(31.6%)，其中甲状腺乳头状癌44个、髓样癌1个、滤泡状癌3个；术后病理结果为良性104个(68.4%)，其中腺瘤或腺瘤样增生结节41个、结节性甲状腺肿63个。

2.2 甲状腺良、恶性结节的常规超声特征 依据术后病理检查，将152个甲状腺结节分为良性和恶性。从表1可见，良性甲状腺结节边界清晰，形态规则，结节内少有钙化，且纵横比多≤1；而恶性甲状腺结节大多边界不清，形态不规则，结节内有钙化者居多，且纵横比多＞1。

表1 152个甲状腺良、恶性结节的常规超声特征(例)

2.3 甲状腺良、恶性结节的弹性超声特征 良性甲状腺结节超声弹性分级多位于0～Ⅱ级，恶性甲状腺结节超声弹性分级Ⅲ～Ⅳ级者居多，2组间差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 152个甲状腺良、恶性结节超声弹性成像分级(例)

2.4 超声检查在甲状腺结节鉴别诊断中的临床价值 常规超声通过比较形态、边界、结节内有无钙化和纵横比，诊断甲状腺恶性结节的敏感性和特异性分别是71.15%和68.75%；而超声弹性分级Ⅲ～Ⅳ级诊断甲状腺恶性结节的敏感性和特异性分别是85.57%和79.17%(表3)。

表3 常规超声与超声弹性成像在甲状腺结节中的诊断

3 讨论

随着医学检测技术的进步，甲状腺结节检出率呈上升趋势。及时明确甲状腺结节的性质有助于指导临床制订合理的治疗方案，对于改善患者预后具有非常重要的意义。X线仅能初步观察有无气管受压、移位以及结节内部有无粗大钙化情况，对甲状腺结节鉴别诊断的价值有限[3]；CT和MRI在检测结节大小、数目和性质方面并不优于常规超声，仅在超声探查受限或观察肿瘤对周围组织的侵犯程度时才具备优势，且检查费用较为昂贵[4]；甲状腺细针穿刺细胞学检查虽有助于明确多数甲状腺结节的性质，但甲状腺结节常常为多发结节，很难对每个结节都进行穿刺[5]。相比这些检查方法，超声检查具有无辐射、无创伤的优点，被视为是一种简便、效果优良且经济的检查方法。常规超声检查可依据结节的形态、边界、内部回声、后方回声衰减、纵横比、血流特征初步判断甲状腺结节的良、恶性[6]。但是，甲状腺结节的组织结构多种多样，良、恶性结节的特征常常交叉重叠，最终导致常规超声检查在甲状腺结节鉴别诊断方面的敏感性和特异性均未能令人满意[7]。本研究中，基于术后病理检查结果，将152个甲状腺结节分为良性和恶性。研究发现，良性甲状腺结节多为边界清晰、形态规则、结节内钙化少、纵横比≤1，恶性甲状腺结节常常边界不清、形态不规则、结节内钙化常见、纵横比多＞1，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。而在结节内部回声、后方回声衰减、晕环和血流分级情况特征方面，良、恶性甲状腺结节的差异无统计学意义。进一步分析发现，通过上述特征判断恶性甲状腺结节的敏感性为71.15%，特异性为68.75%。

近年来，有学者提出，组织结构硬度可以反映组织的病理性质，有助于鉴别组织的良、恶性质[8]。基于这一理论，Ophir等[9]于1991年提出了弹性超声成像这一概念，其基本原理是利用不同微观结构和不同硬度组织弹性系数方面的差异。当给予组织施加一定强度的压力时，不同性质组织反馈的变形程度有差异。通常，组织越硬，其弹性系数越大；组织越软，其弹性系数越小[10]。给予组织施加同等强度压力情况下，组织的变形程度与弹性系数具有负相关关系，即弹性系数越小的组织变形程度越大，而弹性系数越大的组织变形程度越小[11]。而这种差异可通过彩色图像的形式标注出来，例如:弹性系数小、且受压后组织变形明显的组织标注为红色，表示组织较软；反之则标注为蓝色，表示组织较硬。临床医师可以通过观察这种颜色的差异，作出组织良、恶性的初步鉴别。随着超声检查技术的进步，超声弹性成像检查在乳腺疾病、前列腺疾病、肝脏病变以及血管病变等方面得到了广泛的应用，对临床诊疗产生显著影响。甲状腺良性结节多质地柔软，内部结构松散，以滤泡为主，富含胶质，因而弹性系数小。由于恶性结节内部癌细胞排列紊乱，呈异常分化、增殖状态，多富含纤维和砂粒体，呈浸润性生长，边界不规则，呈星状或蟹足样，与邻近组织交叉粘连，因而甲状腺恶性结节质地较硬、弹性系数大[12]，通过甲状腺病变组织的硬度可以初步判断其良、恶性质。本研究发现，甲状腺良性结节超声弹性成像多位于0～Ⅱ级，与之相比甲状腺恶性结节超声弹性成像多位于Ⅲ～Ⅳ级，且两者差异有统计学意义(Z＝－7.456，P＜0.01)。进一步分析发现，超声弹性分级Ⅲ～Ⅳ级诊断甲状腺恶性结节的敏感性和特异性分别是85.57%和79.17%，略高于常规超声检查。

但利用超声弹性成像分级判断甲状腺结节良、恶性可能会出现一定的漏诊和误诊。本研究的48个恶性甲状腺结节中，有2个结节超声弹性分级为Ⅰ级，病理结果都为甲状腺滤泡状癌，考虑可能滤泡状癌呈滤泡状排列，间质内常有淀粉样物质沉积，且纤维成分相对较少，导致其质地较软，弹性评分较低[13]。另有10个恶性结节的超声弹性分级位于Ⅱ级，病理结果显示为甲状腺滤泡状癌1个、甲状腺髓样癌1个、甲状腺乳头状癌8个。进一步分析发现，在8个弹性评分为Ⅱ级的甲状腺乳头状癌中，有2个位于峡部，由于紧靠气管，无法精确选择结节感兴趣区，且周围也缺少正常甲状腺组织可以进行对比，导致弹性成像无法真实反映结节硬度；有4个结节位于甲状腺下极，受锁骨影响，不易于超声操作，影响弹性评分；有1个结节体积较大，且位置较为表浅，检查过程中受压不均匀，导致弹性评分较低；另有1例结节内部回声不均匀，其内可见较多无回声区，可能与该结节病程长，发生囊性变有关，导致质地偏软，弹性评分较低[14]。此外，在104个良性甲状腺结节中，甲状腺腺瘤的超声弹性评分常常低于结节性甲状腺肿，考虑可能与腺瘤的细胞和滤泡一样排列比较均匀，常伴有包膜，与周围正常甲状腺组织分界清楚。与之相比，结节性甲状腺肿往往是由滤泡样上皮组成，反复发生局灶型增生、复旧或萎缩，导致滤泡内胶质分布不均，形成大小不等的结节[15]。

超声弹性成像检查作为一种新兴的超声成像技术，能够准确地评估甲状腺结节的相对硬度，在甲状腺良、恶性结节鉴别诊断方面的敏感性和特异性略高于常规超声，尤其是对于诊断甲状腺乳头状癌具有较高的应用价值。

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The clinical application of ultrasound elastography in the differential diagnosis of thyroid nodules

CHENG Liang，YU Weinan，BAI Feng，HAO Hairong，HU Wen
(Department of Endocrinology，the Second People's Hospital of Huai'an，Huai'an Jiangsu 223000，China)

Objective To evaluate the value of ultrasound elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.Methods According to the result of pathological examination，152 thyroid nodules were devided into two types:benign and malignant，compared the characteristics of conventional ultrasound imaging and ultrasound elastography imaging between the two groups.Results Based on histopathological examination，104 thyroid nodules were diagnosed as benign nodules，while 48 thyroid nodules were diagnosed as malignant ones.Compared with benign thyroid nodules，most thyroid malignant nodules were observed as irregular shape，ill-defined margins，microcalcification，ratio of anteroposterior/transverse＞1，and ultrasound elasticity gradeⅢ—Ⅳ.Elasticity gradeⅢ—Ⅳwas highly predictive of malignancy，with the sensitivity and specificity of 85.57%and 79.17%，respectively.Conclusion Ultrasound elastography has higher value in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.

Thyroidnodule；Ultrasonic elastography；Differential diagnosis

R581.3；R445.1

A

2095-3097(2015)04-0223-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.04.009

2015-04-09 本文编辑:徐海琴)

223000江苏淮安，淮安市第二人民医院内分泌科(程亮，俞伟男，柏 凤，郝海荣，胡 文)