血乳酸清除率在严重脓毒症早期液体复苏的应用价值＊

黄国权，杨春万，张 聪，李展鹏，陈瑞雎，蔡英丽

严重脓毒症是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，在常规血流动力学监测指标改变之前，已经处于组织低灌注和缺氧状态，因此液体复苏在此类患者的应用非常重要。但目前如何监测和评价液体复苏的效果还缺乏简单有效的手段，为研究乳酸清除率在严重脓毒症患者液体复苏中的作用，笔者在2013年6月—2014年12月进行了一项随机前瞻性的研究，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2013年6月—2014年12月笔者所在医院重症医学科收治的34例严重脓毒症患者，全部患者均符合中华医学会重症医学分会2006年制定的严重脓毒症诊断标准。随机分为观察组（17例）和对照组（17例）。观察组男11例，女6例；年龄 23～76 岁，平均（55±12）岁。对照组男 14 例，女3 例；年龄 26～86 岁，平均（57±13）岁。2 组患者的性别和年龄均无统计学差异（P＞0．05）。病例排除标准：心肺复苏术后；严重肝、肾功能不全者；需进行连续性血液净化治疗者；有活动性出血无法止血者。

1．2 方法 将入选病例随机分成两组：观察组（早期达标治疗联合血乳酸清除率组）和对照组（早期达标对照组）。观察组患者6 h应：①中心静脉压（CVP）8～12 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）；②平均动脉压（MAP）＞65 mmHg；③尿量＞0．5 ml／kg·h；④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）＞70%，且血乳酸≤2 mmol／L。若开始液体复苏后3 h完成达标治疗且血乳酸≤2 mmol／L，则完成液体复苏治疗；若开始液体复苏治疗3 h没有完成达标治疗或血乳酸＞2 mmol／L，且红细胞压积＜30%可给予输注浓缩红细胞并于开始液体后6 h复查红细胞压积及血乳酸浓度；若完成早期达标治疗且血乳酸≤2 mmol／L，则完成液体治疗；反之，依据病情继续进行液体复苏治疗；若开始液体复苏后3 h没有完成达标治疗或血乳酸＞2 mmol／L但红细胞压积＞30%，可当给予多巴酚丁胺并于开始液体复苏后6 h复查血乳酸浓度，若完成早期达标治疗且血乳酸≤2 mmol／L则完成液体复苏治疗；反之，依据病情进行液体复苏治疗，使乳酸清除率达临界值，完成液体治疗。对照组液体复苏时完成早期达标治疗即可，余液体复苏方法同观察组。血乳酸浓度的测定使用美国雅培公司的i－STAT床边血气分析仪。

1．3 监测指标 按照统一表格填写液体复苏前及复苏3、6 h后的心率、中心静脉压、平均动脉压、每小时尿量、中心静脉血饱和度、血乳酸及液体总量，同时进行APACHE－Ⅱ评分，分别以两组患者开始液体复苏时及液体复苏后6 h的上述指标作为治疗前后的测定数据进行比较。记录对比两组患者的总住院时间、总住院费用及28 d生存率。

1．4 统计学方法 应用SPSS 13．0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 转归 观察组17例患者中6例死亡，存活11例，死亡率35．3%。对照组17例患者其中9例死亡，存活8例，死亡率52．9%。观察组死亡率明显低于对照组（P＜0．05）。

2．2 治疗前后二组患者体征指标 包括心率（R）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、每小时尿量及复苏液体量等，比较见表1。

表1 治疗前后2组患者体征指标比较

2．3 治疗前后二组患者APACHE－Ⅱ评分、总住院时间及总住院费用比较 见表2。

表2 治疗前后二组患者APACHE－Ⅱ评分、总住院时间及总住院费用比较

3 讨 论

严重脓毒症是当前重症监护病房内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点，病死率高，治疗费用也高。一旦临床诊断感染性休克，应尽快积极液体复苏。积极的液体复苏非常重要，快速大量的静脉内液体输注在严重脓毒症早期治疗往往是有效的。Rivers等于2001年提出“早期达标治疗”（early goal directed therapy，EDGT），液体早期达标治疗能降低病死率。但严重脓毒症患者的病死率居高不下，需要一个更有指导价值的指标指导早期液体复苏的应用。血乳酸作为无氧代谢的产物，是反映全身组织灌注情况和细胞内是否缺氧的敏感标志物，严重脓毒症患者在组织灌注不足的情况下，血乳酸明显增多，经充分液体复苏有效控制危重病情后，体内的血乳酸则可迅速下降，持续高乳酸血症患者病死率明显增加［1］。因此，本研究选择在早期达标治疗的基础上联合乳酸清除率指导液体复苏，用以判断乳酸清除率指导液体治疗的价值。

本研究显示，经过积极的液体治疗，观察组及对照组平均动脉压及中心静脉血氧饱和度上升，每小时尿量较治疗后亦有所增加，治疗前后对比具有统计学意义（P＜0．05），提示两组患者的组织灌注不良及缺血、缺氧得到明显改善，液体复苏是有效的。在没有明显增加6 h复苏液体量时，观察组的每小时尿量却有明显的增加，由（15±2．1）ml增加至（39±3．5） ml，而对照组由（16±2．6） ml增加至（28±3．1） ml，两组对比具有统计学差异（P＜0．05），可能与乳酸指导下对患者进行的液体复苏有关，从而反映了乳酸清除率在严重脓毒症液体复苏的重要性。两组患者的血压经积极液体复苏后明显升高，平均动脉压保持在65 mmHg以上，若就此认为组织低灌注得到完全纠正是不合理的。病理状态下多种临床病理生理学改变会增加肾对缺血的敏感性，继而出现所谓血压正常的肾功能衰竭［2］。乳酸在组织低灌注是明显增加，而且比心率、血压和中心静脉压等指标改变得更早，因此，乳酸在指导严重脓毒症患者液体复苏有重要意义。这也提示最好能高质量地利用患者所有的各种临床信息，尽早开始液体复苏，在血流动力学改变前预防重要组织器官出现低灌注，阻断缺血缺氧恶化，从而改善预后。以乳酸清除率指导脓毒性休克的液体复苏可降低其病死率，Jansen等的多中心随机对照研究表明，在乳酸水平指导的液体复苏治疗可降低住院病死率，复苏时及早监测血乳酸水平更安全有效［3］。本研究中在乳酸清除率指导下进行液体复苏的观察组28 d病死率为35．3%，较对照组明显降低。

综上所述，在乳酸清除率指导下严重脓毒症患者的液体复苏，能降低危重评分、减少住院时间和住院费用，降低病死率，具有一定的指导价值。

［1］李海玲，任红贤，林慧艳，等．危重患者血乳酸水平与院内病死率的相关性研究［J］．实用医药杂志，2011，28（5）：385－386．

［2］ Marty P，Roquilly A，Vallée F，et al．Lactate clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit：an observational study［J］．Ann Intensive Care，2013，3（3）：321．

［3］ Jansen TC，van Bommel J，Schoonderbeek FJ，et al．Early lactate－guided therapy in intensive care unit patients：a multicenter，open－label，randomized controlled trial［J］．American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2010，182（6）：752－761．