腹腔镜胆囊摘除术中预氧非正压通气诱导插管的可行性研究

王妮荣，吉宗民

气管插管全麻下腹腔镜胆囊摘除手术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已经成为胆囊疾病的主要手术及麻醉方式，但是常规正压通气全麻诱导插管时，易出现气体入胃，导致胃扩张，影响术中操作。为避免诱导时气体入胃，影响手术操作，笔者团队于2012年1月—2014年11月，对该院肝胆外科拟行LC的患者，诱导时采取预氧非正压通气方式全麻插管，从而避免了诱导时气体入胃，并与传统诱导插管全麻结合胃管置入方式诱导进行了对照观察，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2012年1月—2014年11月该院收治的拟行LC的48例患者，采用数字随机法分为观察组（G组）和对照组（D组），每组患者各24例，两组患者的年龄、性别、体质量均无显著性差异（P＞0．05）。两组患者均排除了胃潴留及心肺、高血钾相关疾病。两组患者的病房责任护士、实施手术及麻醉医师相同。

1．2 方法 两组患者术前常规禁食水8 h，术前30 min均肌肉注射阿托品0．5 mg和苯巴比妥钠0．1g。两组患者诱导麻醉时均应用咪达唑仑0．04mg／kg静脉注射，丙泊酚2 mg／kg和瑞芬太尼1 μg／kg混合液于90 s用微量泵泵注，患者睫毛反射消失后，静脉注射氯琥珀胆碱2 mg／kg，下颌松弛后插管，均顺利一次性完成。G组，APL阀保持麻醉机环路开放，经麻醉机面罩吸氧，速度定为6 L／min，持续吸氧5 min后诱导，诱导期间保持吸氧面罩，但不紧扣；D组，术前准备包括置入胃管，按常规方法在诱导中使用面罩正压辅助通气。两组患者插管成功后，护士立即静脉注射顺阿曲库铵 0．1 mg／kg，开启事先预算剂量的丙泊酚及瑞芬太泵注维持麻醉深度，必要时开启七氟烷吸入麻醉。患者控制呼吸的频率均为12次／min、潮气量设定为10 ml／kg。应用Ohmeda S／5多功能仪采集数据，并记录各时点的HR、DBP、SBP、SpO2、Pet－CO2。

1．3 胃胀评估 由同一位外科医师在气腹后，置入腹腔镜观察评估。

1．4 统计学分析 采用SPSS15软件录入数据建立数据库，并进行统计学分析。所有数据以均数±标准差即（±s）表示，组内比较用配对资料t检验，组间样本均数比较用t检验，P＜0．05为差异有显著性意义。

2 结 果

2．1 呼吸指标比较 两组患者插管均一次性顺利完成。在SpO2的持续监测下，结果显示两组患者插管完成前后均未发生低氧血症。T4时点G组的Pet－CO2升高，与D组比较，差异有统计学意义（P＜0．01）；Pet－CO2至 T5 时点时，两组差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 两组各时点呼吸指标比较（±s，n＝24）

表1 两组各时点呼吸指标比较（±s，n＝24）

注：组间比较＊P＜0．01

组别 T1 T2 T3 T4 T5 D组SpO2 96±1．1 96±1．5 98±1．4 98±1．9 99±0．7 Pet－CO2 35±3．1 37±1．2 G组SpO2 96±0．8 96±1．2 97±1．9 98±1．7 99±0．9 Pet－CO2 38±4．2＊ 38±0．9

2．2 循环指标比较 T2时点 HR、SBP、DBP与同组T1比较，D组内及组间差异有统计学意义 （P＜0．01），G 组内与 T1 比较，无明显差异 （P＞0．05）；T3、T4、T5与T1比较，两组内比较差异有统计学意义（P＜0．05）；组间比较无明显差异（P＞0．05），见表2。

2．3 胃胀评估 D组两例出现轻度的胃胀，不影响手术，为胃管没有置入到位，气腹压力和负压吸引后解除了胃胀气；G组没有相似的情况出现，组间比较无统计意义（P＞0．05）。

表2 两组各时点循环指标比较（±s，n＝24）

表2 两组各时点循环指标比较（±s，n＝24）

注：组间比较＊P＜0．05，▲P＜0．01；组内比较 ＃P＜0．05，△P＜0．01

组别 T1 T2 T3 T4 T5 D组HR 65±1．1 75±1．7△ 70±1．7＃ 77±1．3△ 70±1．3＃SBP 110±3．1 127±9．4△ 100±6．1△ 125±8．3△ 109±6．2 DBP 70±4．1 80±6．7△ 60±6．4△ 75±5．1△ 66±3．7△G组HR 63±2．1 64±1．7＊ 69±1．1△ 75±3．1△ 69±1．0△SBP 109±4．1 110±4．2▲ 102±2．1△ 122±7．1△ 110±7．10 DBP 68±1．1 69±3．1▲ 60±4．4△ 73±7．1▲ 65±5．1▲

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术效果好，创伤小、术后疼痛轻而且康复快，住院时间短，在临床中已得到广泛使用。同时，LC必须在相对密闭有限的空间内进行，如果患者胃胀出现胀气，势必减少术野空间，给手术增加难度，甚至导致操作副损伤，这就对麻醉提出了更高的要求，过去，经常是通过置入胃管方式解决麻醉诱导，气体入胃的问题，非手术必需。为了解决这个问题，笔者设计了本研究。研究发现，置入胃管后，发现在T2时点，D组的HR、SBP、DBP影响大，组间组内比较，差异都有统计学意义（P＜0．05或P＜0．01），考虑可能为胃管刺激反应。相对而言，插入胃管方式对患者既不舒适，也不经济，故此，笔者采用了预氧非正压通气诱导方式。预氧即全麻诱导或气管插管之前吸氧治疗，是一项常规应用的麻醉技术，该技术可显著延迟无通气期低氧血症的发生［1］。为了确保预氧合效果良好，应该防止自主呼吸时的漏气现象，应使面罩内氧浓度达到90%时是达到了最佳的预氧合［2，3］。本研究就是采取这种方式进行的。而且，谢柏樟就全麻醉诱导的麻醉技术指出，有效吸入高浓度氧气可以提高机体的氧耐受性，原因是增加了肺内氧的储备，从而延长4～5 min，甚至更长时间而不发生缺氧［4］；在本研究中运用速效药物诱导，患者完全无呼吸状况不足3 min，因而未发生低氧血症病例，与G组在T4时点都维持较高的 SpO2（98±1．7）具有一致性，与陈合钦等［5］在 SpO2和Pet－CO2的各个时点的变化研究的结果亦一致。因而预氧技术在快速诱导中不需辅助通气，或可疑困难气管插管及困难通气时必不可少［3］。肌松诱导插管，通常情况下环咽肌会开放在高压气流的影响下，胃内灌入气流，情况严重者可导致胃肠胀气。这种情况在临床中是相当常见的，Brimacomb等曾经观察到气体量达3～4 ml在食管内积存，气流就开始流至胃中［6］，常规方法诱导，气体入胃似乎不易避免，D组两例出现胃胀气也可以从另一个方面反映此问题，只是有胃管负压吸引给予及时吸出，因而未造成胃胀。

综上所述，预氧非正压通气技术在经腹腔镜胆囊手术是安全可行的，值得临床推广应用。

［1］ Anonymous．Pre－oxygenation：physiology and practice（Editorial）［J］．Lancet，1992，339（1）：31－32．

［2］赵晓波，李索林，周蔽莉，等．腹腔镜幽门环肌切开术学习曲线的研究［J］．临床小儿外科杂志，2008，7（3）：36－37．

［3］ Kim SS，Lau ST，Lee SL，et al．The learning curve associated with laparoscopic pyioro myotomy［J］．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2005，15（5）：474－477．

［4］谢柏樟．实用麻醉技术［M］．上海：上海科学技术出版社，2001：981－994．

［5］陈合钦，王 玲，吴青华，等．速效药快速诱导插管在急诊饱胃手术中的应用［J］．临床军医杂志，2011，39（5）：863－865．

［6］ Brimacomb J，Keiier Cakurian S，et al．Reliability of epigastric auscuitation to detect gastric insuffiIation ［J］．Br J Anaestha，2002，88（1）：127－129．