B型脑钠肽即时检测技术对急性缺血性脑卒中患者TOAST分型筛选价值的研究

黄尚明吴智鑫何明丰李旷怡谭 峰李莹莹雷俊娜

1.广东省佛山市中医院急诊科，广东佛山528000；2.广东省佛山市中医院神经内科，广东佛山528000

B型脑钠肽即时检测技术对急性缺血性脑卒中患者TOAST分型筛选价值的研究

黄尚明1吴智鑫1何明丰1李旷怡1谭 峰2李莹莹1雷俊娜1

1.广东省佛山市中医院急诊科，广东佛山528000；2.广东省佛山市中医院神经内科，广东佛山528000

目的 探讨急诊室使用B型脑钠肽（BNP）即时检测技术（POCT）对急性缺血性脑卒中患者进行TOAST分型的快速筛选价值。 方法 入选拟诊为急性缺血性脑卒中的患者，在急诊室进行BNP POCT。入院后进一步完善检查，由神经病学专家对急性缺血性脑卒中患者进行TOAST分型：大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性栓塞型（CE）、小动脉闭塞型（SAO）、不明原因型（SUE）和其他明确病因型（SOE）。 结果 入选病例172例，男81例，女91例，年龄33～97岁，平均（71.2±11.7）岁。其中LAA型67例（38.95%），CE型45例（26.16%），SAO型42例（24.42%），SOE组和SUE组合计18例（10.47%）。CE组患者较其他亚型组年龄、冠心病发生率高，病情重，住院时间长，预后不良（P＜0.01）。本次研究中，BNP的平均值为（114.12±90.78）pg/mL，中位数为69.60pg/mL，CE组的BNP水平最高（P＜0.01）；其他组间的BNP差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 BNP POCT技术可辅助用于CE组与其他TOAST各亚型组的快速鉴别与筛选。但该技术仅作为辅助诊断，急诊医师需结合患者的一般情况、临床病史、体格检查、实验室和影像学检查等，不可盲目根据BNP的单一检查结果，轻易下最终诊断。

B型脑钠肽；急诊室；TOAST分型；心源性栓塞型脑卒中；脑卒中

脑卒中有发病率高、死亡率高、致残率高及复发率高的特点[1]。中美两国脑卒中救治指南均推荐使用TOAST（the trial of ORG 10172 in acute stroke treatment criteria）病因分型标准指导治疗和二级预防措施[2-4]。本研究旨在探讨急诊室使用BNP即时检测技术（point care of test，POCT）对急性缺血性脑卒中患者TOAST分型的快速筛选价值。

1 资料与方法

1.1 病例入选和诊断标准[5-6]

（1）年龄≥18岁，经我院急诊科救治，符合急性脑卒中患者的识别和诊断标准；（2）急性起病，收入我院神经内科住院治疗，出院诊断为“急性缺血性脑卒中”的患者；（3）既往有脑梗死病史，但无遗留明显神经功能缺陷的患者。

1.2 病例排除标准[6]

（1）出血性脑卒中患者；（2）三个月内有创伤和外科手术的患者；（3）心肝肾功能不全的重症患者；（4）近期服用激素、免疫抑制剂或生物制剂的患者；（5）近期有严重感染的患者；（6）接受放疗或化疗的肿瘤患者；（7）妊娠期患者；

1.3 TOAST分型标准[3，4，6-8]

分为五个亚型：大动脉粥样硬化型（largeartery atherosclerosis，LAA）、心源性栓塞型（cardioembolic，CE）、小动脉闭塞型（small-artery occlusion，SAO）、不明原因型（stroke of undetermined etiology，SUE）和其他明确病因型（stoke of other determined cause，SOE）。

1.4 方法

按照《2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》的成人脑卒中急诊救治流程（以下简称“指南”）[9]，询问并记录入选患者的主诉、现病史、一般情况、既往史和斯堪的纳维亚脑卒中量表（scandinavian stroke scale，SSS）评分情况（SSS评分≤25分为“严重”，提示预后不良）[10]。

入选患者在急诊科完成头颅CT检查，进行血常规、凝血、电解质、生化和心功能、床边12导联心电图等检测。见表1。急诊医师使用Triage®BNP博适（Biostie Inc.，San Diego）荧光免疫分析仪严格按照使用说明书和质量控制标准，在抽取患者上述静脉血标本送检时，同步进行BNP床边快速检测，记录BNP结果。

入院后，根据患者病情需要，尽可能完成胸部X线检查、心脏超声心动图、颈动脉彩色超声多普勒、经颅超声多普勒（TCD）、头颅MRI、MRA检查，以及相关住院常规和血液生化明细检查项目。由神经病学主任医师根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，按照TOAST分型标准进行分型。出院时，使用mRS（modified Rankin Scale）评分评估预后（mRS＞3分或死亡患者为“预后不良”）[10]。

随访时，根据患者的急诊门诊和住院病历号，通过电子病历系统和PACS系统提取以下信息：年龄、性别、BNP水平、TOAST分型、脑血管病的危险因素、实验室检查结果、影像学资料、SSS评分、出院诊断、mRS预后评分、住院天数等进行分析。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料的数据采用表示，计数资料用率表示。连续正态分布且方差齐的变量多组进行比较采用方差分析（ANOVA），非连续正态分布或方差不齐的变量多组进行比较采用Kruskal-Wallis检验；组间两两比较采用Bonferroni检验或LSD检验。计数资料采用Pearson x2或Fisher精确检验，非正态分布变量和等级资料采用秩和检验。检验标准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2011年10月～2012年6月，我院急诊科共有符合入选标准且病例资料完整的病例172例，其中男81例，女91例，年龄33～97岁，平均（71.2±11.7）岁。本研究中，TOAST各亚型组患者的一般情况详见表1。

2.2 TOAST分型的比例

根据TOAST分型标准，患者出院时被诊断为LAA型67例（38.95%），CE型45例（26.16%），SAO型42例（24.42%），SOE组和SUE组合计18例（10.47%）。因SOE组和SUE组样本量较少，本研究将该两组合并进行研究（Other组）。

2.3 病情评估与预后

从发病至急诊科就诊的时间为1～240h，平均（83.11±59.05）h，中位数72（Qu-QL=72）h；住院时间2～81d，中位数23（Qu-QL=18）d。以CE组的住院时间最长（36.95±23.89）d，差异有统计学意义（F=235.934，P＜0.01）。入院时，经SSS评估，CE组患者病情较TOAST其他亚型组严重（x2=32.891，P＜0.01）；出院时，经mRS评估，CE组的预后较TOAST其他亚型组不良（x2=27.494，P＜0.01）。

2.4 TOAST各亚型组的BNP检测

本次研究中，BNP的平均值为（114.12±90.78）pg/mL，中位数为69.60（Qu-QL=117.6）pg/mL。各亚型组BNP值详见表1。TOAST各亚型的BNP总体分布不同，差异有统计学意义（F=4095.28，P＜0.01检验水准α=0.05）。见图1。

表1 急诊室172例急性缺血性脑卒中患者的一般情况

CE组的BNP水平最高，与其他亚型组的差异有统计学意义（LSD法：P＜0.01；Bonferroni法：P＜0.01）；LAA、SAO与Other组间的BNP差异无统计学意义（LSD法：P=0.365，P=0.818，P=0.388；Bonferroni法：P=1.000，P=1.000，P=1.000）。

图1 TOAST各亚型组BNP水平的分布情况（pg/mL）

2.5 TOAST 各亚型组患者的危险因素分析

TOAST分型各亚型组的患者年龄之间差异有统计学意义，CE组患者的年龄最大（F=9.71，P＜0.01），性别之间差异无统计学意义（x2=6.954，P=0.055）。既往史和危险因素中，CE组患者的冠心病发病率最高，LAA组高脂血症的发病率最高，差异有统计学意义（x2=20.854，P＜0.01；x2=11.36，P=0.010），但各亚型组的既往脑卒中病史、糖尿病、吸烟和酗酒这四类危险因素中，差异无统计学意义（x2=1.873，P=0.599；x2=1.172，P=0.760；x2=0.445，P=0.931；x2=1.403，P=0.705）。CE组有23名（52.27%）患者出现了房颤，发病率最高（x2=77.237，P＜0.01）。

3 讨论

TOAST分型简单明确，评价者间一致性高、可靠性强，已得到广泛公认。但是，除临床表现外还需要影像学检查及其他一系列病因学方法才能最终确诊。大多数检查无法在患者入院时完成，且部分辅助检查项目价格昂贵，影响了TOAST分型对临床治疗的早期指导作用[11-12]。

研究显示，CE组患者入院时病情最重，复发率最高，预后最差[13-14]。本研究中，经SSS和mRS量化评分，CE组患者入院时较TOAST其他亚型组病情严重，且预后较差（P＜0.01）。因此，CE组的患者是急诊室急性缺血性脑卒中的救治重点和难点。

近年来，BNP作为生物学标记物之一，在脑卒中患者中的应用成为了医学界的研究热点。1988年，BNP被日本科学家Tetsuji Sudoh等从猪脑中被发现并分离纯化。BNP基因首先编码出含134个氨基酸的PreproBNP，储存于心房或心室的心肌颗粒中，形成ProBNP的前体形式（134个氨基酸），最后被蛋白酶切掉一个含26个氨基酸的片段（脱去N端的信号肽），最后形成具有108个氨基酸片段的ProBNP；ProBNP并不储存于分泌颗粒，主要从心室分泌，在其分泌过程中或进入循环血液中，被裂解成NT-ProBNP（76个氨基酸）及具有生物活性分子BNP（32个氨基酸）其功能是维持循环系统的容量、渗透压和压力调节的稳态，可抑制血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增殖，具有强大的利钠、利尿、扩血管和降低血压的作用。Triage®BNP博适床边荧光免疫分析仪通过了美国FDA认证，有严格的质量控制标准，可在15min内完成对患者的BNP快速检测，高效可靠[15]。通过本研究，我们印证了，CE组患者的BNP水平明显高于其他TOAST亚型组，且CE组患者入院时的神经功能评分较其他组差，预后不良，与国外同类研究结果相似[6，15]。我们设想，在指南流程中对拟诊为“急性缺血性脑卒中”的患者进行BNP POCT，将病情最重，预后最差的CE组患者快速筛选出来，以便进一步使用TOAST分型对临床治疗进行指导，改善预后。对拟诊为CE亚型的急性缺血性脑卒中患者，明确诊断后，尽早考虑予以抗血栓治疗。CE组患者病情较重，预后较其他亚型差，入院后需优先安排相关实验室和影像学检查，特别是心血管方面的检查，进一步明确诊断。治疗期间，需要密切观察，控制高危因素，防范心血管突发事件，如急性心力衰竭、急性心肌梗死和院内心跳呼吸骤停等；对于非CE亚型组的急性缺血性脑卒中患者，可尽早考虑予以抗血小板治疗。同时，控制危险因素，进一步检查以明确诊断和细化TOAST分型，采取针对性、个体化的治疗和康复措施[3，6]。

另外，诸多已知因素如年龄、性别、肥胖、肾功能不全、感染、败血症、贫血、肝硬化、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等亦会影响BNP水平[6]。因此，BNP POCT技术仅作为辅助诊断，急诊医师需结合患者的一般情况、临床病史、体格检查、实验室和影像学检查等，不可盲目根据BNP的单一检查结果，轻易下最终诊断。

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Study on the screening value of point of care test of B-type natriuretic peptide for the TOAST typing in patients with acute ischemic stroke

HUANG Shangming1WU Zhixin1HE Mingfeng1LI Kuangyi1TAN Feng2LI Yingying1LEI Junna1
1.Department of Emergency, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan 528000, China; 2.Department of Neurology, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan 528000, China

Objective To explore the value of rapid screening value of Point of Care Test(POCT) of B-type natriuretic peptide (BNP) for the TOAST typing in patients with acute ischemic stroke inemergency room. Methods Patients diagnosed as acute ischemic stroke were selected to carry POCT of BNP in the emergency room. And the further examinations were performed after admission, and then the patients with acute ischemic stroke were classified with TOAST by neurologists: large artery atherosclerosis (LAA), cardioembolism (CE), small artery occlusion (SAO), stroke of unknown cause type (SUE) and stoke of other determined cause (SOE). Results 172 patients included 81 men and 91 women who aged from 33 to 97 years old, mean age was (71.2±11.7) years old were selected. Among them there were 67 cases of LAA type (38.95%), 45 cases of CE type (26.16%), SAO type of 42 cases (24.42%), SOE type and SUE type total of 18 cases (10.47%). Compared with other groups, patients in the CE group were elder, had a higher incidence of coronary heart disease, more serious illness, longer duration of hospitalization and poorer prognosis (P＜0.01). In this study, the average value of BNP was (114.12±90.78)pg/mL, and median of that was 69.60pg/mL. However, BNP level of patients with CE was the highest (P＜0.01); there was no significant difference of BNP among other groups (P＞0.05). Conclusion POCT of BNP can be used for rapid identification and screening of the CE type from the other TOAST subtypes of ischemic stroke. However, emergency physicians should give diagnosis combining with the general situation of the patients, the clinical history, physical examination, laboratory and imaging examination, taken POCT only as a auxiliary diagnosis, can not easily get the final diagnosis blindly according to the test results of single BNP.

B-type natriuretic peptide; Emergency room; TOAST typing; Cardioembolic stroke; Stroke

R743.3

A

2095-0616（2015）08-07-05

2015-01-22）

广东省佛山市科技局攻关项目（2014AB00328）；

广东省佛山市科技创新平台建设项目（2014AG10002）。