射波刀治疗早期周围型非小细胞肺癌初步疗效观察*

孟玲玲 邸玉鹏 蔡博宁 鞠忠建 王金媛 陈高翔 杜乐辉 马 林 曲宝林*

射波刀治疗早期周围型非小细胞肺癌初步疗效观察*

孟玲玲①邸玉鹏②蔡博宁①鞠忠建①王金媛①陈高翔①杜乐辉①马 林①曲宝林①*

目的：评价射波刀立体定向放射治疗技术治疗早期周围型非小细胞肺癌的有效性和安全性。方法：回顾性分析23例早期周围型非小细胞肺癌患者的病例资料，其中18例患者采用呼吸同步金标追踪技术，4例采用肺追踪技术，1例采用椎体追踪技术。靶体积为33.49～97.9 cm3，中位靶体积为19.73 cm3；处方剂量为48～70 Gy，中位处方剂量为54 Gy，分3～8次给予。等剂量曲线水平为69%～85%，中位等剂量曲线水平为80%；治疗时间为36～83 min，中位治疗时间为52 min。结果：病灶完全缓解4例(占17.4%)，病灶部分缓解14例(占60.9%)，原发肿瘤局部控制率为95.7%，中位随访12个月，1年无进展生存率为85.0%，1年总生存率为87.0%。发生I～II度放射性肺炎患者7例(占30.4%)，发生I度疲乏患者17例(占73.9%)，无III级及以上的不良反应。结论：射波刀立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌局控率高，不良反应轻，可作为早期非小细胞肺癌患者的另一根治性治疗选择。

立体定向放射治疗；射波刀；非小细胞肺癌；周围型肺癌

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.006

[First-author’s address] Department of Radiation Oncology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China.

肺癌是全球癌症患者死亡的首要原因，而手术切除是早期非小细胞肺癌(non-small cell carcinoma，NSCLC)最主要的治疗方法，但对于合并其他内科疾病而不能耐受手术的患者，放射治疗占有重要地位[1]。传统常规分割放射治疗疗效欠佳，而立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)则显示出其独特的优势，有研究显示，早期NSCLC经过SBRT技术治疗，完全缓解率可达33%～61%，局部控制率＞95%，中位生存时间34～45个月，SBRT已经成为不能手术的早期NSCLC患者的标准治疗[2-4]。射波刀(Cyberknife)作为一种新型的立体定向放射治疗设备，在早期NSCLC患者的治疗中显示出明显的优势，为此，本研究对使用射波刀治疗的23例患者的初步临床研究结果进行分析，探讨射波刀SBRT技术治疗早期周围型NSCLC的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年12月至2013年6月在解放军总医院接受射波刀治疗的23例早期周围型NSCLC患者，其中男性17例，女性6例；中位年龄70岁(42～85岁)；KPS评分≥70分。按照UICC标准进行分期，其中T1N0M0者9例，T2N0M0者14例。17例获得病理学诊断，其中鳞癌5例，腺癌13例，其余5例患者拒绝行穿刺活检取病理，以PET/CT作为诊断依据。

1.2 治疗方法

1.2.1 追踪方法

采用呼吸同步(Synchrony system)金标追踪技术的18例患者，放射治疗定位前在CT引导下行经皮肺穿刺将1～2枚金标植入肿瘤内或周边，同时完成病理活检，1周后行放射治疗定位，此时植入金标位置稳定。1例患者病灶邻近椎体，采用呼吸同步椎体追踪技术(X-sight)；4例患者远离椎体且拒绝行金标植入术，采用呼吸同步肺追踪技术(X-lung)。所有患者均采用真空垫仰卧位固定，行CT下模拟定位，扫描范围为全肺，包括肿瘤上下各15 cm，CT层厚为1.5 mm。

1.2.2 靶区及处方剂量

采用呼吸同步金标追踪的患者，治疗靶区(PTV)为大体肿瘤(GTV)在X轴、Y轴及Z轴方向各外扩5 mm。采用肺追踪及椎体追踪的患者，若肿瘤位于上肺或中肺，PTV为GTV在X轴及Z轴外扩5 mm，在Y轴外扩6 mm；若肿瘤位于下肺，则PTV为GTV在X轴及Z轴外扩5 mm，在Y轴外扩8～10 mm。同时勾画双肺、脊髓及食管等邻近重要脏器，肿瘤邻近胸壁者勾画相邻胸壁范围。处方剂量为48～70 Gy，中位处方剂量54 Gy，分为3～8次给予，1次/d，5次/周，同时计算生物等效剂量(biologically effective dose，BED)。其中，肿瘤直径≤30 mm者处方剂量为48～56 Gy，中位处方剂量为50 Gy，肿瘤直径＞30 mm而≤50 mm者处方剂量为48～70 Gy，中位处方剂量为54 Gy。

1.3 随访和数据分析

随访开始时间为射波刀放射治疗结束时，治疗后4～6周第一次复查。肿瘤缓解率依据RECIST标准评价，早期和晚期损伤参照RTOG分级标准。观测点为局控、无进展生存、总生存及不良反应。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行结构分析，肿瘤控制率、无进展生存及总生存应用Kaplan-Meier计算方法。

2 结果

2.1 剂量学结果

在23例患者中，其肿瘤直径为17.6～67.3 mm，中位肿瘤直径为39.4 mm；靶体积为3.5～97.9 cm3，中位靶体积为19.73 cm3；处方剂量为48～70 Gy，中位处方剂量为54 Gy，分为3～8次给予；BED为95.2～180 Gy，中位BED为100.8 Gy；等剂量曲线水平为69%～85%，中位等剂量曲线水平为80%；治疗时间为36～83 min，中位治疗时间为52 min(见表1)。

2.2 治疗疗效

在23例患者中病灶完全缓解(CR)的4例(占17.4%)，病灶部分缓解(PR)的14例(占60.9%)，病灶稳定(SD)的3例，病灶进展(PD)的2例，肿瘤缓解率为78.3%，有效率为91.3%，原发肿瘤局部控制率为95.7%。中位随访12个月(4～22月)，1年无进展生存率为85.0%，1年总生存为87.0%。其中，在治疗后16个月原位复发为1例，在治疗后13个月和11个月原位进展为2例；有2例患者分别在治疗后2个月和7个月死于脑血管疾病，1例在治疗后7个月出现同侧肺不同肺叶转移(如图1、图2所示)。

表1 不同直径及体积肿瘤的中位处方剂量和治疗时间

图1 左肺腺癌治疗前后CT比较

图2 全组患者无进展生存率曲线图

2.3 不良反应

所有患者均顺利完成Cyberknife立体定向放射治疗，且耐受性好，主要不良反应表现为乏力、咳嗽及咳痰，其中发生I～II度放射性肺炎患者7例(占30.4%)，发生I度疲乏患者17例(占73.9%)，无III级及以上的不良反应。所有患者行CT引导下经皮肺穿刺时均未发生气胸和血胸，Cyberknife放射治疗后无骨髓抑制、胸壁疼痛或肋骨骨折及放射性皮炎发生。

3 讨论

进入21世纪，肺癌仍然处于恶性肿瘤发病率和病死率的首位，而NSCLC是肺癌的主体。早期NSCLC患者约占所有NSCLC的30%，外科手术是首选治疗方法，其中约80%的患者可以治愈，5年生存率为60%～70%[1]。但是，对于因慢性阻塞性肺病、严重的肺动脉高压、糖尿病伴靶器官损害、严重的中枢、心脏或外周血管疾病以及严重的慢性心脏病等基础疾病而不能耐受手术的早期NSCLC患者，放射治疗是极其重要的治疗手段。以往认为传统常规分割放射治疗是其标准治疗，但是疗效欠佳，局部控制率仅为40%～70%，5年生存率为6%～30%，并常引起严重的肺损伤。多项长期随访研究证明，SBRT已经成为不能手术的早期NSCLC患者的标准治疗[2-5]。Xia等[2]报道了43例采用体部伽马刀治疗早期NSCLC的疗效，放射治疗总剂量为50 Gy/10次，患者1年、2年及3年的局控率均为95%；Ⅰ期患者1年、2年及3年的总生存率分别为100%、91%及91%；Ⅱ期患者1年、2年及3年的总生存率分别为73%、64%及64%，仅2.3%的患者出现Ⅲ级放射性肺损伤。日本Onishi等[3]报道了采用SBRT治疗的87例可以手术但拒绝手术的I期NSCLC患者的治疗结果，放射治疗剂量为45～72.5 Gy/3～10次，中位随访时间55个月，局部肿瘤反应：CR为28例(占32.2%)，PR为43例(占49.4%)，5年的局部无进展生存率为86.7%，5年无进展生存率为92.0%，1例局部复发患者接受了挽救性手术。

射波刀采用同步呼吸追踪定位系统，定位更加精确，主动追踪肿瘤，减少了因呼吸运动而造成的计划靶区体积的增加，提高了治疗精准度以及放射生物效应，明显提高了疾病控制率，而且治疗时间短，正常组织受照射的范围小，副作用小，患者耐受性好[6]。有相关文献报道，射波刀在治疗早期周围型NSCLC时取得了显著疗效，局部控制率可达到95%～100%，甚至可能达到与手术一样的治疗效果[7-9]。Shen等[10]报道了50例经射波刀治疗的I期NSCLC患者的疗效，放射治疗中位剂量为57 Gy；中位随访时间为35月；局控率(CR+PR)为92%，2年疾病控制率(CR+PR+SD)为96%，1年和2年总生存率分别为86%和74%，5例患者(占10%)发生Ⅲ级治疗相关性毒性反应，无Ⅲ级以上毒性反应发生。有文献报道，射波刀治疗不能手术的I期NSCLC能达到很高的局控率和长期生存率，且不良反应轻，但需长期随访其长期生存和晚期不良反应[11-15]。

本研究回顾性分析了接受射波刀治疗的23例早期周围型NSCLC患者，中位年龄为70岁，对18例患者采用呼吸同步金标追踪技术，对4例采用肺追踪技术，对1例采用椎体追踪技术，中位处方剂量为54 Gy，分为3～8次给予。治疗结果显示，CR患者为4例(占17.4%)，PR患者为14例(占60.9%)，原发肿瘤局部控制率95.7%，中位随访12个月，1年无进展生存率为85.0%，1年总生存为87.0%。其中发生I～II度放射性肺炎的患者为7例(占30.4%)，发生I度疲乏的患者为17例(占73.9%)，无III级及以上的不良反应。研究结果与文献报道相符。

综上所述，射波刀SBRT技术治疗早期肺癌的局部控制率高，疗效确切，不良反应轻，为无手术机会的早期NSCLC患者提供了根治性治疗的机会，也为可手术切除但拒绝手术的早期NSCLC患者提供了另一种根治性治疗的选择；但对于更优化的分割模式尚无研究定论，且对于患者长期的局部控制和不良反应仍需进一步观察。

[1]Boffa DJ.The revised stage classification system for primary lung cancer[J].Clin Chest Med,2011,32(4):741-748.

[2]Xia T,Li H,Sun Q,et al.Promising clinical outcome of stereotactic body radiation therapy for patients with inoperable stageⅠ/Ⅱnonsmall-cell lung cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(1):117-125.

[3]Onishi H,Shirato H,Nagata Y,et al.Stereotactic body radiotherapy(SBRT)for operable stage I non-small-cell lung cancer:Can SBRT be comparable to surgery?[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,81(5):1352-1358.

[4]Andratschke N,Zimmermann F,Boehm E,et al. Stereotactic radiotherapy of histologically proven inoperable stage I non-small cell lung cancer: patterns of failure[J].Radiother Oncol,2011,101(2):245-249.

[5]Palma D,Lagerwaard F,Rodrigues G,et al. Curative treatment of stage I non-small cell lung cancer in patients with severe COPD:stereotactic radiotherapy outcomes and systematic review[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,82(3):1149-1156.

[6]Lartigau E,Mirabel X,Prevost B,et al.Extracranial stereotactic radiotherapy:preliminary results with the CyberKnife[J].Onkologie,2009,32(4):209-215.

[7]Chen VJ,Oermann E,Vahdat S,et al.CyberKnife with Tumor Tracking:An Effective Treatment for High-Risk Surgical Patients with StageI Non-Small Cell Lung Cancer[J].Front Oncol,2012,1(2):9.

[8]Vahdat S,Oermann EK,Collins SP,et al. CyberKnife radiosurgery for inoperable stage IA non-small cell lung cancer:18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/ computed tomography serial tumor response assessment[J].J Hematol Oncol,2010,4(3):6.

[9]Wang YY,Lin SX,Yang GQ,et al.Clinical efficacy of CyberKnife combined with chemotherapy and hyperthermia for advanced non-small cell lung cancer[J].Mol Clin Oncol,2013,1(3):527-530.

[10]Shen ZT,Wu XH,Li B,et al.Clinical outcomes of Cyberknife stereotactic body radiotherapy for peripheral stage I non-small cell lung cancer[J].Med Oncol,2015,32(3):55.

[11]Wu VW,Tam KW,Tong SM.Evaluation of the influence of tumor location and size on the difference of dose calculation between Ray Tracing algorithm and Fast Monte Carlo algorithm in stereotactic body radiotherapy of non-small cell lung cancer using CyberKnife[J].J Appl Clin Med Phys,2013,14(5):68-78.

[12]Swangsilpa T,Yongvithisatid P,Pairat K,et al.Preliminary experience of Cyber-Knife treatment of primary non-small cell lung cancer[J].J Med Assoc Thai,2012,95(10):1335-1343.

[13]Agarwal R,Saluja P,Pham A,et al.The effect of CyberKnife therapy on pulmonary function tests used for treating non-small cell lung cancer:a retrospective, observational cohort pilot study[J].Cancer Manag Res,2012,4:347-350.

[14]Lv Y,Wang Z,Zhu X,et al.Preliminary effect of Cyberknife radiosurgery in the treatment of 31 patients with advanced non-small cell lung cancer[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2011,14(4): 329-334.

[15]Ahn SH,Han MS,Yoon JH,et al.Treatment of stage I non-small cell lung cancer with Cyber-Knife,image-guided robotic stereotactic radiosurgery[J].Oncol Rep,2009,21(3):693-696.

Preliminary results for patients with early peripheral non-small cell lung cancer treated by Cyberknife

MENG Ling-ling, DI Yu-peng, CAI Bo-ning, et al
China Medical Equipment,2015,12(7)∶15-18.

Objective∶ To evaluate the clinical efficacy and toxicity of the early peripheral non-small cell lung cancer treated by Cyberknife stereotactic radiotherapy. Methods∶ A retrospective analysis of 23 patients with early peripheral non-small cell lung cancer treated by Cyberknife in our department between December 2011 and June 2013 was taken. Among them, 18 patients were treated by the Synchronous System, which requires implantation of 1-2 gold markers; 4 patients by X-lung System, and 1 patient by X-sight System. The median target volume was 19.73 cm3(33.49～97.9 cm3), and the median age was 70 years(42～85 years). A total dose of 48～70Gy(median of 54Gy) was delivered in 3～8 fractions. The median isodose curve was 80%(69%～85%), and the median treatment time was 52 min(36～83min). Results∶ Complete response was achieved in 4 patients(17.4%), and partial response was achieved in 14 patients(60.9%). At a median follow-up of 12 months, the primary tumor local control rate was 95.7%. The one-year disease-free survival rate was 85.0%, and the one-year overall survival rate was 87.0%. Grades I～II radiation pneumonitis were observed in 7 patients(30.4%), grade I fatigue was told in 17 patients(73.9%), and grade III adverse reactions were not observed. Conclusion∶ Cyberknife stereotactic radiotherapy provide another radical treatment option for patients with early non-small cell lung cancer, whiche showed high local control rate and low adverse reaction.

Stereotactic radiotherapy; Cyberknife; Non-small cell lung cancer; Peripheral lung cancer

1672-8270(2015)07-0015-04

R730.55

A

孟玲玲,女,(1982- ),硕士，主治医师。解放军总医院放疗科，从事胸腹部恶性肿瘤及儿童恶性肿瘤的精确放射治疗工作。

2015-02-06

首都临床特色应用研究(Z131107002213023)“立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌的临床研究”；解放军总医院临床科研扶持基金(2012FC-TSYS-2016)“Cyberknife立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌的临床研究”

①解放军总医院放疗科 北京 100853

②空军总医院放疗科 北京 100142

*通讯作者：qubl6212@sina.com