关节镜下单髁置换治疗中重度膝关节单间室骨关节炎的疗效观察

胡 涛，罗志勤，罗丽珊，鲁乾潜，赖艳先

(深圳市宝安区沙井人民医院急诊科，广东深圳 518104)

膝关节骨关节炎是一种退行性疾病，好发于中老年人群。随着年龄的增高，膝关节软骨发生结构紊乱或退变，使膝关节功能逐渐降低。此外，有研究指出，膝关节骨关节炎患者多伴有软骨剥脱、骨质增生等疾病的发生，加重了膝关节骨关节炎的临床症状［1］。膝关节骨关节炎导致的残疾或疼痛长期折磨患者，对患者的身心健康及生活质量都有着较为严重的影响。特别是近年来我国已步入老龄化社会，该问题的危害性已不容忽视。目前对于临床表现较轻的患者仍推荐保守治疗，而对中重度膝关节骨关节炎则需要手术治疗才能取得更为理想的治疗效果。关节镜下单髁置换术与胫骨高位截骨术均是治疗膝关节骨关节炎的主要术式，且在临床上都有较长的应用历史。有研究指出，人工假体的不合理性严重影响了单踝置换术的治疗效果，因此在膝关节单间室骨关节炎治疗中单踝置换术优良率低于胫骨高位截骨术，且失败率较高［2］。但近年来新型人工假体纠正了假体设计的不合理性，有效的提高了手术成功率。为探讨关节镜下单髁置换术在中重度膝关节单间室骨关节炎治疗中的应用效果，笔者选择我院收治的61例中重度膝关节单间室骨关节炎患者进行随机对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年4月—2013年1月收治的61例中重度膝关节单间室骨关节炎患者作为研究对象，所有患者入院后均行关节镜检查，按《中国骨关节炎诊治指南(2003)》中相关标准诊断为中重度膝关节单间室骨关节炎［3］。排除合并严重器质性疾病、类风湿性关节炎、全身性骨关节炎、骨结核、骨肿瘤、外翻角高于15°以及关节间隙消失的患者。研究取得本院医学伦理委员会批准，术前患者签署知情同意书。将61例患者随机分为实验组和对照组。实验组患者31例，男性13例，女性18例，年龄52～77岁，平均(61.52±6.89)岁;对照组患者30例，男性11例，女性19例，年龄51～78岁。两组患者在年龄、性别、病程、严重程度、内翻角度、患侧部位等一般资料方面比较差异无统计学意义，可比性良好(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 手术方法

1.2.1 实验组 实验组患者采用单踝置换术进行治疗，患者取平卧位，采用硬膜外麻醉。将气囊止血带放置好，分别在患者髌前内外侧下方作一入孔，置入关节镜进行手术。首先关节腔内半月板、滑膜、交叉韧带等组织的病理改变确认，再将水肿或增生的组织用刨削器清除，对半月板损伤的患者应进行修复。清理完毕后于膝关节内侧作一长度为8～10 cm的纵行切口，剖开关节囊。屈曲膝关节，将髌骨向外侧轻推，并用生理盐水浸湿的纱布覆盖外侧间室上。将骨赘和内侧半月板切除，同时通过放松内侧副韧带矫正畸形。在前交叉韧带胫骨止点内侧处进行定位截骨，矢状面与胫骨长轴呈6°～7°后倾角，冠状面与胫骨长轴垂直。选择大小合适的假体，试模并做好标记，切除内侧关节软骨，测量膝关节力线和活动度并进行调整，合适后采用骨水泥固定，常规放置引流管，90°屈膝缝合，并用弹性绷带包扎固定。术后常规给予抗感染治疗，并积极进行功能恢复性锻炼。

1.2.2 对照组 对照组患者采用胫骨高位截骨术治疗，体位、麻醉方式和关节镜置入步骤同实验组。于患侧膝内侧作一长度为6～7 cm的纵行切口，并沿内侧副韧带前缘和髌腱内侧切开筋膜，将髌腱止点区完全暴露，剥除近端骨膜，并在透视引导下将2枚克氏针置入以标记截骨平面，起初采用摆锯与胫骨冠状面成斜角截骨，接近胫腓关节时换用骨刀操作，并减缓动作幅度和频率，以降低腓总神经损伤风险。在胫骨结节后方截骨，截骨平面与第一个截骨平面呈V字形。截骨完毕后将撑开器插入V形截骨面，扩大角度至设想角度。在X线机引导下将胫股外翻角调整到5°～7°，并再次调整矫正角度和确认下肢力线。采用5孔AO胫骨近端锁定接骨板进行固定，用髂骨填塞截骨间隙，依次拧紧螺钉，常规放置引流管，缝合切口，并用弹性绷带包扎患肢。常规给予抗感染治疗，并依据恢复情况进行恢复性锻炼。

1.3 评价指标［4］(1)记录两组患者手术时间、术中出血量、下地时间以及住院时间并进行比较;(2)所有患者均进行为期12个月的随访，每3个月随访一次。在入院时及最后一次随访时采用目测类比疼痛评分(Visual Analogus Scale，VAS)和Lysholm膝关节评分对患者术前和术后膝关节疼痛情况及膝关节功能改善情况进行评定:VAS评分总分10分，评分时每位患者评定2次取平均值。Lysholm膝关节评分总分100分，内容包括疼痛、下蹲、膝关节交锁、上下楼梯、是否跛行、肿胀、是否需要支持以及是否稳定8个方面。由2位医生各评价一次取平均值，以保证评价质量。(3)治疗效果评价:Lysholm评分＜60分且VAS评分＜6分为差，60分≤Lysholm评分＜70分且6分≤VAS评分＜7分为中，70分≤Lysholm评分＜80分且7分≤VAS评分＜8分为良，Lysholm评分≥80分且VAS评分≥8分为优。

1.4 统计学分析 对本次研究的数据均采用SPSS20.0进行分析，计数资料采用χ2检验，两组等级资料的比较采用非参数秩和检验的方法，同组治疗前后比较采用配对t检验，不同组相同时间点采用独立样本t检验，当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果对比 实验组患者治疗效果和对照组组间比较差异无统计学意义(u＜ua，P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者临床治疗效果优良率对比/n(%)

2.2 两组患者临床指标对比 实验组患者手术时间、术中出血量、下地时间以及住院时间均远低于对照组患者，且差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者临床指标对比(±s)

表3 两组患者临床指标对比(±s)

组别 例数手术时间/min术中出血量/mL下地时间/d住院时间/d实验组 31 102.87 ±11.94 281.55 ±76.23 5.11 ±0.84 7.31±2.88对照组 30 116.25 ±14.06 319.68 ±78.57 71.56 ±10.3424.50 ±5.04 t 3.827 2.231 5.158 7.293 P 0.024 0.015 0.002 ＜0.001

2.3 两组患者治疗前后膝关节功能及疼痛情况对比 两组患者治疗前Lysholm评分及VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后均得到明显改善，与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后实验组患者Lysholm评分和VAS评分均优于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 4。

表4 两组患者治疗前后膝关节功能及疼痛情况对比(±s)

表4 两组患者治疗前后膝关节功能及疼痛情况对比(±s)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05。

组别 例数Lysholm 评分治疗前 治疗后VAS 评分治疗前 治疗后实验组 31 56.14 ±9.45 91.23 ±9.18* 9.26 ±1.50 3.14 ±0.89*对照组 30 56.47 ±9.72 83.35 ±11.84* 9.43 ±1.31 4.65 ±1.34*t 0.943 7.152 0.706 2.385 P 0.827 0.001 0.438 0.020

2.4 并发症 实验组患者发生1例延迟愈合，对照组发生3例延迟愈合，但经对症治疗后均得到纠正，愈合良好。除此外两组患者均无内置物位置不良、内置物断裂、疼痛以及感染等并发症发生。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.304，P ＞0.05)。

3 讨论

膝关节骨关节炎是因慢性劳损、关节面受力不均衡以及创伤等因素导致的一种功能障碍性疾病，在中老年人群中尤为高发［5］。该病临床主要表现为疼痛及膝关节功能障碍，对患者的生活质量都有着较为严重的不良影响。单间室膝关节骨关节炎是膝关节骨关节炎的主要类型，占到了膝关节骨关节炎的30%以上［6］。有研究指出，单间室膝关节骨关节炎在轻度时对患者的影响不大，通过药物、中医等保守治疗手段均能取得较好效果［7］。但发展到中重度时不仅对患者的身心健康影响较大，保守治疗手段不能达到理想疗效［8］。全膝关节置换对患者造成的创伤较大，往往作为单踝置换术和胫骨高位截骨术治疗无效后的选择。相对于全膝关节置换术，胫骨高位截骨造成的创伤较小，但该术式在骨折愈合后需要将内固定钢板拆除，可能会发生二次损伤、矫正角度丢失等问题［9］。有研究发现，胫骨高位截骨术短期治疗效果与单踝置换术相近，但在18个月后胫骨高位截骨术矫正角度丢失高于单踝置换术［10］。单踝置换术在术中尽可能的保留了膝关节原有的稳定系统，不仅保持了微创的特点，促进了术后恢复，良好的稳定性也减少了矫正角度的丢失［11］。

在20世纪50年代，单踝置换术的治疗效果并不理想，优良率保持在80%作用，一度被临床抛弃［12］。随着人工假体技术的进步，新型的人工假体更符合人体的生物力学，这也大大提高了临床治疗效果。在本次研究中，采用单踝置换术的实验组患者治疗效果优良率达到了90.32%，高于文献报道结果［13］，表明应用新型人工假体后单踝置换术可取得理想治疗效果。与对照组的76.67%进行组间比较，发现差异无统计学意义(χ2=1.197，P ＞0.05)。表明单踝置换术和胫骨高位截骨术在中重度膝关节单间室骨关节炎中的治疗效果相近。但文献报道［14］的单踝置换术效果优于胫骨高位截骨术，这与本次研究结论并不一致。笔者认为这可能与本次研究样本量较小有关，导致无法体现出组间差异。因此有待进一步大样本的研究予以证实。在本次研究中，实验组患者手术时间、术中出血量、下地时间以及住院时间均远低于对照组患者，且差异均有统计学意义(P＜0.05)。表明与胫骨高位截骨术相比，单踝置换术有着创伤小、恢复快的优势。而且在治疗后实验组患者Lysholm评分和VAS评分均优于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明了单踝置换术在改善疼痛及膝关节功能的效果优于胫骨高位截骨术，而膝关节功能的改善和疼痛的缓解对患者生活质量的改善意义重大，这提示我们在治疗中重度膝关节单间室骨关节炎时可优先选择单踝置换术作为手术术式，以尽可能改善患者的生活质量。

有研究指出［15］，与胫骨高位截骨术相比，膝关节单踝置换术手术成功率更高，并发症发生率更低。在本次研究中，实验组患者发生1例延迟愈合，对照组发生3例延迟愈合，但经对症治疗后均得到纠正，愈合良好。除此外两组患者均无内置物位置不良、内置物断裂、疼痛以及感染等并发症发生。笔者并未发现两组患者不良反应发生率比较差异有统计学意。笔者认为，术后并发症的发生与术后护理及功能恢复锻炼也有较大关系。严格根据患者实际情况制定锻炼计划，再结合细心的护理措施应能有效减少并发症的发生。此外，该结论可能也与研究样本量小有关。

综上所述，胫骨高位截瘫术与单踝置换术在重度膝关节单间室骨关节炎的治疗中疗效相当，但单踝置换术对患者造成的创伤较小，术后恢复较快，值得作为临床首选。由于本次研究样本量较小，相关结论仍需要进行大样本随机对照研究进行验证。

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