腹腔镜腹壁切口疝修补术10例临床体会

倪谢根，钟 伟

(淮南市第一人民医院普外科，安徽淮南 232001)

腹壁切口疝是一种腹部外科术后常见并发症，居于腹外疝的前三位［1］。传统的开放式切口疝修补术治疗切口疝需要广泛分离皮下组织，容易提高各种并发症发生率［2］。腹腔镜腹壁切口疝修补术其应用优势在于应用范围比较广泛，安全性与有效性较为显著，手术成功率较高，减少术中出血量，缩短患者病情康复时间，改善患者预后情况，提高患者生活质量等［3］。为了分析腹腔镜腹壁切口疝修补术临床治疗效果，在2010年3月—2013年3月期间，本院对收治的切口疝患者分别实施腹腔镜腹壁切口疝修补术与开放式切口疝修补术，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年3月—2013年3月本院收治17例施行腹腔镜切口疝患者临床资料，其中10例行腹腔镜腹壁切口疝修补术(治疗组)，7例行开放式切口疝修补术(对照组)。治疗组10例患者中男性5例，女性5例，年龄47～76岁，平均(66.07±11.85)岁。切口疝原手术类型:剖腹探查术、胆囊切除术、阑尾切除术、胃肠穿孔修补术、直肠癌根治术、开放切口疝修补术后复发、肠梗阻手术、腹刀刺伤手术，子宫切除术，食管癌根治术各1例。合并疾病:糖尿病1例、高血压2例、肝囊肿1例。对照组7例患者中男性5例、女性2例，年龄43 ～76岁，平均(65.63 ±10.13)岁。切口疝原手术类型:胆囊切除术、胃肠穿孔修补术、开放切口疝修补术后复发各2例，其它1例。合并疾病:糖尿病2例、高血压3例、冠心病2例。两组患者术前查体和腹部CT检查测量疝环直径平均为(11.40±3.67)cm。美国巴德公司膨体聚四氟乙烯(ePTFE)，腔内钉合器材选用Protack螺旋钉枪(Tyco，美国)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜腹壁切口疝修补术 患者仰卧位，全身麻醉。为防止因腹腔黏连而导致穿刺误伤，先作12 mm小切口，直视下置入第一个穿刺套管。进腹后充入CO2，气腹压力为12 mmHg。置入腹腔镜并进行腹腔内探查，了解有无损伤和腹腔内黏连的程度。若腹腔内广泛黏连，则及时中转开放性手术。于此穿刺孔下方，另外再行2个切口，分别置入2个5 mm穿刺套管。后两套管相距10～15 cm。松解黏连，回纳疝内容物(此过程要谨慎并尽量少用电钩以预防肠道损伤)，检查有无出血及隐匿行缺损。测量疝环大小，并在腹壁上标记缺损的边缘，确定补片大小(在各个方向补片均超过缺损边缘3～5 cm)。补片的四分点处各系一根prolene缝线，预留双股尾线15 cm，腹壁上标记每根缝线的对应点。标记好补片位置，卷成烟卷由大trocart或穿刺孔送入腹腔，展平补片，聚四氟乙烯面朝向腹腔。于腹壁上补片四角标记处，以尖刀刺一2 mm切口，以穿刺勾针刺向腹腔，将缝线拉出腹壁外，于原切口处向其旁不同方向刺入腹腔，将另一股缝线拉出腹壁外并打结固定，用Protack螺旋钉枪将补片四周各钉合一圈。腹腔镜下检视有无穿刺孔出血。尽可能将大网膜牵拉覆盖到补片下方。撤出器械，解除气腹，缝合伤口。

1.2.2 开放式补片修补术 硬膜外麻醉下，指导患者采取仰卧位。肌后筋膜前补片修补法沿原切口切开，确定疝囊，分离黏连，在腹直肌后方尽量向两侧分离，保证放置的补片边缘能超出缺损5 cm，全层贯穿缝合将聚丙烯补片固定于腹壁。肌前补片修补法处理完疝囊，表面分离肌键膜，将补片覆盖在肌筋膜表面。

1.3 观察指标 采用Melzack视觉评分法(VAS)进行评定患者治疗前后疼痛程度:无痛为0分;轻度疼痛为1～3分;中度疼痛为4～6分;重度疼痛为7～10分。

对比两组患者手术指标，包括手术时间、术中出血量、下床时间、排气时间、住院时间等指标。随访12个月，统计两组患者并发症发生率、复发率等。

1.4 统计学分析 采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采取t检验，计数资料采取Fisher确切概率法检验，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2 结果

2.1 对比两组患者手术时间、术中出血量、下床时间、排气时间、住院时间 治疗组各指标明显优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、下床时间、排气时间、住院时间比较

2.2 对比两组患者术后疼痛评分 术后第1天、第2天、第4天、第7天，治疗组患者疼痛评分改善明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后疼痛评分比较

2.3 分析两组患者并发症发生情况 治疗组患者出现血清肿1例，并发症发生率为10.00%;对照组患者出现血清肿1例、术区感染1例，并发症发生率为(28.57%)。两组患者并发症发生率对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 对比两组患者复发率 治疗组患者无复发病例;对照组患者复发1例(14.29%)。两组患者复发率对比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

切口疝是指腹腔内脏器或组织自腹部切口突出的疝，腹部纵行切口区作为主要的发病部位，但切口感染发病率高达10%左右。因此，在腹壁切口疝临床治疗中，根据患者实际病情，选择合理的手术方式［4］。心肺功能不全、急腹症、腹腔感染、巨大切口疝等患者不宜行腹腔镜切口疝修补术治疗［5-6］。大量研究表明［7-9］，与开放手术治疗对比，腹腔镜切口疝修补术更具有安全性与有效性，治疗组各指标明显优于对照组。比较两组血清肿并发症发生率，差异无统计学意义，这表明腹腔镜腹壁切口疝修补术和开放法修补术一样安全。两组复发率比较也无统计学差异。术后第1天、第2天、第4天、第7天，治疗组患者疼痛评分改善明显优于对照组，差异有统计学意义。可见，腹腔镜腹壁切口疝修补术治疗方法更具有无创性，可缓解患者疼痛程度，提高患者对治疗效果的满意程度。

腹腔镜腹壁切口疝修补术治疗的技术要点如下:(1)补片固定。在传统治疗中，往往都是选择多点悬吊法腹腔镜切口疝修补术，此手术方法操作复杂，手术时间长。目前，在临床中多应用部分悬吊法固定补片［10］，可有效减少手术时间。我们采用螺旋钉+补片四角悬吊固定法，手术操作时间更短。补片的固定视具体病例而定，补片置入尽可能深，补片可用可吸收线缝合。术后常规腹带加压包扎，不仅可以减轻切口疝缺损处的张力，同时压迫原疝囊的死腔，可减少血清肿的发生，我们一般要求病人使用腹带在4周以上。(2)分离黏连。操作孔选择时，必须不能接触原切口，通过分离黏连后，应该全方位检查腹壁，防止出现遗漏隐匿性的腹壁缺损，如治疗组发现双侧腹股沟直疝1例。游离腹腔内黏连，我们主张采用超声刀游离疝内容物及腹腔黏连，可减少出血及高频电凝热损伤腹腔组织。(3)补片大小。补片边缘必须比疝环超出＞3 cm。(4)选择补片的材料。聚丙烯补片组织炎症反应比较重，容易引发严重的肠黏连，或者会形成肠炎，因此，不适合应用于腹腔镜切口疝修补的临床治疗中。膨体聚四氟乙烯(ePTFE)补片，对组织无明显影响，可有效避免出现黏连，可灵活应用于腹腔内修补操作中，增强腹壁修补的有效性与安全性。综上所述，腹腔镜腹壁切口疝修补术成为腹壁切口疝治疗的首选术式，安全有效，手术时间短，术中出血量少，有利于降低并发症发生率，减少术后疼痛，提高患者生活质量，值得临床推广。但腔镜手术需要经历一个过程才能达到稳定熟练的程度，最初的手术阶段即为腔镜外科医生的学习阶段，称之为腔镜手术的学习曲线［11］，我们通常以单位时间内的手术例数进行衡量。

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