不同消化道重建方案在胃癌手术患者中的应用效果

李伟学，曾 涛

(武汉科技大学附属汉阳医院普外科，湖北武汉 430050)

胃癌在我国是比较常见的一种恶性肿瘤，常需手术进行全胃切除治疗，但是如何选择消化道重建方式以长期保持患者术后生活质量是制定手术方案时需要考虑的重要因素［1-3］。本研究通过比较2007年5月—2011年9月我院收治的98例胃癌手术患者为研究对象，分别采取袢式Braun吻合术、Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术、改良Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术进行手术并比较各组术后恢复指标，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年5月—2011年9月，在我院采取手术治疗的胃癌患者98例，男性59例，女性39例。所有患者均经组织学和病理学确诊为胃癌，分别予以手术切除，其中32例患者采取袢式Braun吻合术进行手术(A组)，29例患者采取Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术式(B组)，37例患者选择改良Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术组(C组)。三组患者的年龄、性别、疾病进展以及肿瘤位置等均无明显差异，P＞0.05，具有可比性。该研究均经患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者均进行全身麻醉，胃癌手术方式相同，进行全部或部分胃切除，但是吻合技术选择不同。A组行全胃切除后关闭患者十二指肠残端，距离Treitz韧带下约40～50 cm处经结肠将空肠袢上举，将食管残端和空肠袢顶端进行端侧吻合，在距食管空肠吻合口下20 cm将空肠输入袢和输出袢行Braun吻合，以完成消化道重建。B组封闭十二指肠后，对患者采取截取空肠处理，并将其与食道行横结肠前端侧相吻合，最终以封闭空肠残端来完成消化道的重建。C组采用距离空肠65 cm和Treitz韧带15 cm进行吻合处理，使其成为一个50 cm长度的空肠袢，并将空肠袢中间20 cm长度空肠放置在十二指肠和食道之间，对其行食道空肠、空肠十二指肠吻合术。术后进行统一的营养支持。

1.3 观察要点 观察并记录三组患者手术所需时间及术后恢复情况，随访患者术后3、6个月体重和术后6个月Visick分级指数。Visick分级指数为患者术后恢复评价指标，从优到差分为四级。Ⅰ级指术后恢复良好，无明显症状;Ⅱ级指患者术后偶有不适及上腹饱胀，腹泻等轻微症状，饮食调整即可控制，不影响日常生活;Ⅲ级指患者术后有轻到中度倾倒综合征，反流性胃炎症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活;Ⅳ级指患者术后有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作与生活。

1.4 统计学分析 将所有结果记录于Excel表格，采用SPSS11.0软件进行统计分析，三组间定量数据的比较首先采用方差分析的方法，三组之间两两比较采用SNK-Q检验的方法。Visick分级采用Ridit分析。

2 结果

2.1 临床相关指标比较 记录三组患者术中重建出血量、消化道重建时间、血清总蛋白、血清白蛋白等相关参数，并进行比较，见表1。

表1 三组术式临床相关指标比较(±s)

表1 三组术式临床相关指标比较(±s)

注:A组和C组相比，差异存在统计学差异(*P＜0.05);B组和C组相比，差异存在统计学差异(#P＜0.05)。

组别 消化道重建时间/min 术式重建出血量/mL 血清总蛋白/g·L-1 血清白蛋白/g·L -1 A 组 38.78 ±3.96* 303.01 ±22.99* 62.76 ±4.87* 34.8 ±3.25*B 组 40.93 ±7.85# 320.69 ±44.47# 63.63 ±6.26# 37.51 ±4.34#C 组 53.24 ±8.56 251.34 ±41.09 73.38 ±5.68 43.31 ±4.26

2.2 术后1年患者Visick分级指数比较 随访患者术后1年恢复情况，并按照Visick评分标准进行打分，见表2。

表2 术后1年三组患者Visick分级指数比较/n(%)

2.3 三组患者并发症比较 三组患者均无手术期死亡病例，比较术后1年远期并发症，见表3。C组患者倾倒综合征、反流性食管炎、腹泻等发生率均低于A组和B组。

表3 术后1年三组患者远期并发症比较/n(%)

3 讨论

胃癌已成为一种高发病率的致死性疾病，目前全胃切除术是一种常用的胃癌根治方法，手术在提高胃癌患者群体生存率的同时，严重破坏了其正常解剖结构，导致多方面副反应，极大的影响了患者的术后恢复。术后重建消化道的目的在于尽可能恢复胃癌患者胃部的生理和物理功能，促进营养吸收，提高机体免疫力，以最大限度提高手术疗效，提高患者生活质量和生存率［4-6］。理想的手术重建方式除了具有一定的代胃和防反流作用外，还应该保持其神经—肌肉功能的连续性、恢复十二指肠的正常生理功能。

袢式Braun吻合术充分利用了环形小肠圈的食物循环功能，顺应了生理结构，空肠袢升支采用顺蠕动，降支则为逆蠕动，这样不仅使其有较好的延迟食物排空的功能，而且由于有了足够的代胃长度而减少了碱性食物反流性食管炎的发生率［7］。Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术是临床常用的胃癌术后重建技术，手术切断距屈氏韧带30 cm空肠，处理系膜时必须保证游离的空肠段有足够的血供。该术式优点主要体现为操作简单、吻合口较少、大大降低患者术后感染率、有利于维持正常的消化功能等，但也带来滞留综合征等问题，国外文献报道患者术后出现Roux-en-Y滞留综合征的发生率为30%左右，国内文献报道显示24%～42%患者术后会出现Roux-en-Y滞留综合征，这种现象的发生大大降低了患者生活质量［8-10］。改良Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术通过将十二指肠和空肠进行吻合处理，使患者摄入的食物进入提起的空肠内代替胃的储存，且还可以保持小肠神经—肌肉功能的连续性。该术式延长了食物在代胃中的停留时间，减少了反流性食管炎、倾倒综合征等并发症的发生率，可以促进患者摄入食物和胆汁、胰液等消化液，有助于蛋白质、脂肪等营养物质的充分吸收［11］。

我们的研究显示，改良Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术在术中出血量、消化道重建所需时间等方面均优于袢式Braun吻合术和Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术。随访患者术后1年恢复情况，评价患者Visick分级指数和远期并发症，结果显示，与其他两组患者相比，改良Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术组患者Visick指数偏低，恢复状况良好，患者远期并发症比例较低。

［1］Moubax K，Mana F，Urbain D.Resolving bile reflux by lanreotide in patients with Roux-en-Y gastrojejunostomy［J］.Acta Gastroenterol Belg，2014，77(4):377-378.

［2］Klaiber U，Probst P，Knebel P，et al.Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop(Roux-en-Y)with isolated Pancreaticoje-junostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy［J］.Br JSurg，2015，102(4):331-340.

［3］薛英威，于雪峰.近端胃癌切除术后消化道重建方式［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17(5):424-426.

［4］Nakamura M，Nakamori M，Ojima T，et al.Reconstruction after proximal gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach:an analysis of our 13-year experience［J］.Surgery，2014，156(1):57-63.

［5］Zilberstein B，Jacob CE，Barchi LC，et al.Simplified technique for reconstruction of the digestive tract after total and subtotal gastrectomy for gastric cancer［J］.Arq Bras Cir Dig，2014，27(2):133-137.

［6］臧 潞，胡伟国，郑民华，等.完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建的难点与技巧［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17(8):747-749.

［7］李忠铭，罗满生，雍铁山，等.袢式空肠代胃改良术在胃癌全胃切除消化道重建术中的应用［J］.实用临床医学，2011，12(1):39-43.

［8］Inokuchi M，Sugita H，Otsuki S，et al.Long-Term Effectiveness of Preserved Celiac Branch of Vagal Nerve After Roux-en-Y Reconstruction in Laparoscopy-Assisted Distal Gastrectomy［J］.Dig Surg，2014，31(4/5):341-346.

［9］Park JY，Kim YJ.Uncut Roux-en-Y Reconstruction after Laparoscopic Distal Gastrectomy Can Be a Favorable Method in Terms of Gastritis，Bile Reflux，and Gastric Residue［J］.J Gastric Cancer，2014，14(4):229-237.

［10］Zhang WH，Wu B，Chen XZ，et al.The postoperative quality of life of two anastomosis methods of gastric tube reconstruction for proximal gastrectomy［J］.Hepatogastroenterology，2014，61(136):2438-2442.

［11］Hirahara N，Matsubara T，Hayashi H，et al.Easy and Secure Closure of Petersen＇s Defect After Laparoscopic Distal Gastrectomy with Roux-en-Y Reconstruction［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25(1):55-59.