冠状动脉药物洗脱支架置入后血流储备分数对患者远期预后的预测价值

魏学标，杨醒，罗德谋，蒋磊，詹嘉欣，杨峻青，余丹青

冠心病研究

冠状动脉药物洗脱支架置入后血流储备分数对患者远期预后的预测价值

魏学标，杨醒，罗德谋，蒋磊，詹嘉欣，杨峻青，余丹青

目的：探究冠状动脉（冠脉）药物洗脱支架置入后的血流储备分数（FFR），对患者远期预后的预测价值。

方法：选择我院2012-01至2013-07冠脉药物洗脱支架置入的稳定性和不稳定性冠心病的临界病变（50%～80%）患者，术前术后均测量FFR，经患者知情同意后，获得其临床及介入数据，根据1年后有无心脏不良事件（MACE）发生分为两组，有MACE组17例及无MACE组118例，比较两组资料的差异，多因素回归分析影响术后1年MACE发生的因素，建立受试者工作曲线（ROC），评估术后FFR对远期预后的影响，最后分析影响术后FFR值的因素。

结果：共135例患者完成为期1年的随访，其中男性104例，女性31例，平均年龄（63±9）岁，17例（12.6%）患者出现MACE，有MACE组的术后FFR明显低于无MACE组（0.82±0.07 vs 0.87±0.06，P=0.004）；多因素Logistic回归分析结果显示术后FFR升高者[优势比（OR）=0.212，P=0.039] MACE发生率低；术后FFR对1年MACE的发生有一定的预测价值（ROC曲线下面积=0.706，P=0.006）；Kaplan-Meier生存分析显示术后FFR＜0.875者平均MACE发生时间明显低于术后FFR≥0.875者（P=0.012） ，多因素回归分析示右侧冠脉靶血管累及、术前FFR值大、支架直径大的患者术后FFR＜0.875的发生风险低。

结论：术后测定FFR对MACE的发生有一定的预测价值。术后FFR≥0.875者MACE发生率低于FFR＜0.875者。

血流储备分数； 支架； 预后

Methods: A total of 135 patients who received DES implantation in our hospital from 2012-01 to 2013-07 with coronary intermediate lesion at （50-80） % were studied. The relevant factors for MACE occurrence were studied by multivariate logistic regression analysis, the post-stent FFR level for predicting the long term prognosis after DES implantation was finally analyzed by ROC curve.

Results: All patients finished 1 year follow-up study including 104 male and 31 female with the mean age of （63 ± 9） years. The post-stent FFR level was lower in MACE group than that in Non-MACE group, （0.82 ± 0.07） vs （0.87 ± 0.06）, P=0.004. Multivariate logistic regression analysis presented that the higher level of post-stent FFR was the protective factor for MACE occurrence（OR=0.212, P=0.039）; the post-stent FFR level had certain predictive value for MACE occurrence at 1 year after DES implantation （AUC=0.706, P=0.006）; Kaplan-Meier survival study showed that the patients with post-stent FFR＜0.875 had the less MACE occurrence than those with FFR≥0.875, P=0.012. Multivariate logistic regression analysis also indicated that poststent FFR≥0.875 was positively related to right coronary target vessel, higher pre-operative FFR level and larger stent diameter.

Conclusion: Post-stent FFR level had certain predictive value for MACE occurrence in patients at 1 year after DES implantation, the patients with post-stent FFR≥0.875 had the lower MACE occurrence rate than those with FFR＜0.875.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:627.）

冠状动脉（冠脉）造影一直被认为是诊断冠心病的“金标准”。但是，随着冠脉介入治疗技术日益成熟和广泛开展，以及对冠脉血流动力学和病理生理学研究的深入，发现冠脉造影在评价狭窄病变对远端血流的影响上（功能评价） 存在不足。1993年Pijls等[1]提出通过压力测定来推算冠脉血流，由此形成一个新指标，即血流储备分数（FFR）。经过长期的临床实践和研究，FFR已成为公认的评价冠脉狭窄功能性的指标。

FFR在冠脉临界病变介入策略选择中起了相当大的作用，尽管如此，仍有4.2%～34%在FFR指导的介入治疗后出现心脏不良事件（MACE）[2-9]，因此，研究者开始探讨术后FFR对预后的影响。但在我国，药物洗脱支架置入术后FFR值对远期预后的研究报道甚少，所以，本研究收集广东省人民医院2012-01至2013-07冠脉药物洗脱支架置入的临界病变患者，并进行术后FFR测定，旨在探究其对患者远期预后的预测价值，以及分析影响术后FFR值的因素。

1 资料与方法

研究对象：选择我院201-01至2013-07期间行冠脉药物洗脱的支架置入的患者，对稳定性和不稳定性冠心病的临界病变（50%～80%）患者于术前术后行FFR测定。排除急性心肌梗死、既往冠脉旁路移植术、心原性休克、左主干病变、严重冠脉扭曲或钙化、原发性心肌病、心肌肥厚、对腺苷过敏、肝肾功能严重衰竭。随访1年，包括电话随访和门诊随访，完成随访的135例患者根据有无MACE（再次血运重建、心绞痛、心肌梗死、死亡） 分为有MACE组（17例）及无MACE组（118例），对两组患者的一般资料、手术资料和术后情况等进行比较。

方法：患者入院后常规术前检查，签署知情同意书，使用标准Juddkins法对入选患者进行选择性冠脉造影，由我院至少1名副高职称以上的医师操作完成。冠脉造影的结果采用计算机辅助定量冠脉造影（QCA）系统定量测量狭窄部位的血管直径，并计算出狭窄百分数。

介入治疗前行FFR检查，固定压力传感器，使之和腋中线持平，连接电源和各信号线缆，将导管室压力通道归零，主动脉压和压力导丝压校零。压力导丝进入指引导管，当压力传感器刚出指引导管时，均衡主动脉压和压力导丝的压力，使两条压力曲线完全重叠，FFR数值为1.00。将压力感受器放到尽可能远的位置，待读数稳定后，撤出导引针，拧紧Y闸。常规冠脉内注射硝酸甘油以解除冠脉痉挛，然后以140 μg/（kg·min）静脉恒速泵注射腺苷（一般于给药后60秒即药物作用即可达峰），使冠脉达到最大充血状态（若FFR值落于0.75至0.8之间，可将腺苷注射速度增加至180 μg/（kg·min），观察FFR值的改变，记录此时FFR最低值。然后恒速回撤压力导丝，使压力感受器刚至病变近端的指引导管口[同均衡两者压力时的位置，此时主动脉平均压和压力导丝平均压的差值不得大于5 mmHg, （1 mmHg=0.133 kPa）]，观察期间压力导丝平均压曲线变化，当至该病变处前后压力阶差超过10～12 mmHg，亦可认为该处病变对血流的影响有意义，并对其进行介入处理。FFR 界限值取0.80。当FFR 值≤0.80 时，狭窄病变处置入药物支架，对FFR值＞0.80 患者予以单纯药物治疗。支架置入术后行FFR检查。

2 结果

两组患者基线资料的比较（表1）：共135例患者完成随访1年，其中男性104例，女性31

例，平均年龄（63±9）岁，17例（12.6%）患者出现MACE，有MACE组术后FFR明显低于无MACE组（P=0.004），其余各项差异均无统计学意义。

表1 两组患者基线资料比较

表1 两组患者基线资料比较

注：MACE：心脏不良事件 ；FFR：血流储备分数。1 mmHg=0.133 kPa

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术后1年心血管事件的多因素Logistic分析（表2）：将P＜0.5的变量作为自变量，是否出现MACE为因变量进行多因素分析，结果显示术后FFR升高者[优势比（OR）=0.212，P=0.039] MACE发生率低。

表2 术后1年心血管事件的多因素Logistic分析

术后FFR对MACE的预测价值: 以术后FFR为检测变量，是否出现MACE分组为状态变量，定义状态变量为1，建立ROC曲线。曲线下面积为0.706，P=0.006，术后FFR=0.875时所对应的特异性与敏感性之和最大，敏感性为82.4%，特异性为50.8%。

生存曲线分析: 以ROC曲线得到的最佳临界值作为截点，将入选患者分成两部分，即术后FFR≥0.875者与术后FFR＜0.875者，纳入Kaplan-Meier生存分析，结果显示术后FFR＜0.875者平均MACE发生时间明显低于术后FFR≥0.875者，经Log Rank检验，P=0.012，差异有统计学意义。

术后FFR值的影响因素分析（表3）：以术后FFR=0.875为截点，将入选患者分成两部分，纳入患者的临床资料进行单因素Logistic回归分析，定义术后FFR≥0.875为0，术后FFR＜0.875为1，结果显示右侧冠脉靶血管、靶血管多发病变、术前狭窄程度、术前FFR值和支架直径与术后FFR＜0.875相关（P＜0.05），将P＜0.2的变量纳入多因素回归分析，右侧冠脉靶血管累及、术前FFR值大、支架直径大的患者术后FFR＜0.875的发生风险低。

表3 术后FFR值的影响因素分析

3 讨论

冠脉造影只能从影像学上评估冠脉病变的狭窄程度，无法对病变进行功能学测定。而FFR是指存在狭窄病变时，该冠脉所能获得的最大血流量与正常状态下所能获得的最大血流量之比[10]。它几乎不会受到心率、血压、心肌收缩力的影响，并且操作方便简单、重复性好，大量的临床研究和实践已证实，它是一个帮助心内科医师进行介入治疗决策的

重要手段和工具，是评价冠脉狭窄功能性的特异指标。2009年公布的FAME研究结果也显示[11]，FFR指导的介入治疗组中，MACE发生率明显降低，并且支架置入数目、手术费用及造影剂用量显著降低，这明确了FFR在介入治疗中的指导意义。

尽管如此，仍有部分患者在在FFR指导的介入治疗后出现MACE，因此，研究者开始探讨术后FFR对预后的影响。一项单个中心的小规模研究表明，FFR≥0.94表明支架扩张充分，患者的长期预后更佳，然而，因为血管本身可能存在弥漫性的病变等原因，并不是所有的患者介入治疗后都能获得最佳FFR数值。Pijls等[12]、Klauss等[13]、Nam等[14]、Ishii等[15]的研究证实术后FFR与支架置入后的MACE发生相关，但由于研究人群及入选标准的不同，导致术后FFR界值不一致，同时影响术后FFR的因素尚不清楚。

我国药物洗脱支架置入术后FFR值与远期预后关系的研究报道甚少，所以，本研究收集冠脉药洗脱物支架置入的临界病变患者，并进行术后FFR测定，结果显示1年发生MACE组的术后FFR明显低于无MACE组，多因素分析显示术后FFR升高MACE发生率低，这与国外的研究相一致。我们进一步建立ROC曲线，结果显示术后FFR对1年MACE发生有一定的预测价值（AUC=0.706，P=0.006），最佳临界值为0.875，敏感性82.4%，有较好的阳性预测作用，而国外研究发现术后FFR＞0.90有较低的MACE[15]，但敏感性67%，特异性58%，均较低，或许术后FFR=0.875能更好的作为中国人群药物洗脱支架置入术后1年MACE发生的分界点。同时，我们的研究结果还显示术后FFR＜0.875组的平均生存时间明显低于术后FFR≥0.875者（P=0.012）。尽管如此，本研究中仍有72例患者的术后FFR值未达到0.875，因此我们以术后FFR=0.875为截点，将入选患者分成两部分，分析影响术后FFR值的因素，多因素回归分析示右侧冠状动脉靶血管、术前FFR值大、支架直径大是术后FFR＜0.875发生风险减小。

综上所述，介入术后进一步行FFR的测定可评估血运重建的疗效，操作简单、快捷、重复性好，对药物支架置入术后1年MACE的发生有一定的预测价值。然而，由于样本量较少，可能造成偏倚，FFR测定是否能成为支架置入术后的常规手段，来明确支架置入的效果，这仍需要大规模的多中心随机对照研究来证实。

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The Predictive Value of Fractional Flow Reserve Level for Long-term Prognosis in Patients After Coronary Drug-eluting Stent Implantation

WEI Xue-biao, YANG Xing, LUO De-mou, JIANG Lei, ZHAN Jia-xin, YANG Jun-qing, YU Dan-qing.
Department of Cardiology, Guangdong Provincial Cardiovascular Institute, Guangzhou （5l0080）, Guangdong, China

Objective: To explore the predictive value of fractional flow reserve （FFR） level for long-term prognosis in patients after coronary drug-eluting stent （DES） implantation, and to analyze the relevant factors affecting the level of post-operative FFR.

Fractional flow reserve; Stent; Prognosis

2014-09-26）

（编辑：常文静）

广东省科技计划项目（2013 B021800189）

510080 广东省广州市，广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 内科（魏学标、罗德谋、蒋磊、詹嘉欣、杨峻青、余丹青）；武汉亚洲心脏病医院 心内科（杨醒）

魏学标 硕士研究生 主要研究方向为冠心病的诊治 Email：weixuebiao@163.com 通讯作者：余丹青 Email: gdydq@medmail.com.cn

R541.4

A

1000-3614（2015）07-0627-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.003