骨桥蛋白和基质金属蛋白酶-9对经皮冠状动脉介入治疗后支架内再狭窄的诊断价值

于洪伟, 刘奇峰，王玉亭，江珊

骨桥蛋白和基质金属蛋白酶-9对经皮冠状动脉介入治疗后支架内再狭窄的诊断价值

于洪伟, 刘奇峰，王玉亭，江珊

目的: 探讨血清骨桥蛋白（OPN）及金属基质蛋白酶-9（MMP-9）水平变化对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后支架内再狭窄（ISR） 的诊断价值。

方法: 选择142例于我院接受PCI后复查冠状动脉造影检查的患者，根据冠状动脉造影结果分为再狭窄组（n=21）和无再狭窄组（n=121），复查冠状动脉造影时检测两组患者血清OPN、MMP-9等生化指标，比较两组患者临床资料、OPN及MMP-9等临床生化指标水平。

结果：再狭窄组患者血清OPN及MMP-9水平显著高于无再狭窄组，差异有显著统计学意义（P＜0.001）；Logistic多因素回归分析显示，OPN及MMP-9升高均是PCI后ISR发生的独立危险因素[优势比（OR）=3.034及OR=2.861，P＜0.01]；在OPN及MMP-9预测ISR能力的受试者工作曲线（ROC）中，其曲线下面积为0.821及0.887，P＜0.001；当OPN及MMP-9分别取3.68 ng/ml和415.24 ng/ml时，联合检测可增加检测的敏感性（90.48%）和阴性预测价值（98.06%）。

结论：PCI后患者血清OPN及MMP-9水平与ISR密切相关，联合检测血清OPN及MMP-9水平对ISR的发生具有一定的预测价值，尤其是其阴性预测价值。

经皮冠状动脉介入治疗； 支架内再狭窄； 骨桥蛋白； 金属基质蛋白酶-9；联合检测

Methods: A total of 142 patients who received post-PCI coronary angiography （CAG） in our hospital were studied. The patients were divided into 2 groups based on if there were ISR condition: ISR group, n=21and Non-ISR group, n=121. The blood levels of OPN and MMP-9 were detected upon the follow-up CAG conduction and the basic clinical information with biochemical indexes were compared between 2 groups.

Results: Blood levels of OPN and MMP-9 were significantly higher in ISR group than those in Non-ISR group, P＜0.001. Multivariate logistic regression analysis revealed that elevated levels of OPN and MMP-9 were the independent risk factors for post-PCI ISR occurrence （OR=2.861 and OR=3.343, P＜0.01）. The ROC area of OPN and MMP-9 for predicting post-PCI ISR occurrence were 0.821 and 0.887, P＜0.001. Taking the optimal cut off value of OPN at 3.68 ng/ml and MMP-9 at 415.24 ng/ ml, the combined detection could increase the sensitivity of detection （90.48%） and the negative predictive value （98.06%）.

Conclusion: Blood levels of OPN and MMP-9 are closely related to ISR occurrence in post-PCI patients, combined detection has certain predictive value for ISR occurrence, especially for negative predictive value.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:635.）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为治疗冠心病最为有效的手段之一，但术后冠状动脉支架内再狭窄（ISR）一直是PCI后的一个难题。如何早期判断ISR的发生，以便及时调整术后用药方案及进一步治疗，使PCI后患者能最大程度地获益，一直是人们关注的问题。骨桥蛋白（OPN）为细胞外基质中一种重要的功能性蛋白，研究发现其在血管平滑肌细胞迁移、增殖过程中发挥着重要的作用，被认为是血管损伤重塑过程中重要的始动因素[1]。金属基质蛋白酶-9（MMP-9）是细胞外基质中一种重要的水解酶，参与血小板激活、血管平滑肌细胞激活与迁移、内膜增生、外膜重构等过程，与ISR密切相关[2]。本研究通过分析患者PCI后血清OPN及MMP-9水平，探讨联合检测血清OPN及MMP-9对PCI后ISR诊断的可行性。

1 资料与方法

研究对象：收集2012-01至2013-07在我院施行PCI并自愿随访冠状动脉造影的142例患者。包括稳定性心绞痛患者54例，急性冠状动脉综合征患者88例，其中男80例，女62例，平均年龄为（59.86±11.08）岁。排除：既往有过急性心肌梗死病史、PCI史及冠状动脉旁路移植术史；严重心功能不全（左心室射血分数＜40%）；合并肝、肾、肺、脑等重要脏器功能不全者；结缔组织疾病、自身免疫性疾病或恶性肿瘤患者。

一般资料的采集：记录入选患者年龄、性别、是否有糖尿病病史、高血压病病史等一般临床资料，将适合行PCI的患者按常规方法置入雷帕霉素药物洗脱支架，将冠状动脉病变分为单支病变或多支病变、单部位或多部位病变，记录置入支架直径、支架长度、支架个数等。术后随访1年，记录是否规范服药：包括长期口服阿司匹林，氯吡格雷至少1年、以及调脂药、β受体阻滞剂等的应用情况。

再狭窄的判断：随访过程中，如患者心绞痛反复发作，及时复查冠状动脉造影；无心绞痛发作者，术后1年复查冠状动脉造影。依据冠状动脉造影对ISR的判断标准：支架内及支架前后5 mm范围内狭窄≥50%为参考管腔直径，将142例分为再狭窄组（n=21）和无再狭窄组（n=121）。

检测方法：所有患者于复查冠状动脉造影当日空腹12 h清晨采集静脉血，标本置于10 ml 肝素抗凝管中，以2 000 r/min 速度离心10 min，取上层血清分装于EP管，部分置于-70℃冰箱保存以备统一测定OPN 、MMP-9及B型利钠肽（BNP）。另一部分行血常规、血糖、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、C反应蛋白（CRP）等检测。OPN、MMP-9及BNP测定采用酶联免疫吸附（ELISA）法，试剂盒购自美国ARD公司。

2 结果

两组一般临床情况比较（表1）：再狭窄组患者糖尿病、累及前降支、三支病变患者比例均明显高于无再狭窄组，置入支架数量较再狭窄组多，支架直径较再狭窄组大，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者一般临床资料比较

两组生化指标比较（表2）：与无再狭窄组比较，再狭窄组患者血清LDL-C、BNP、CRP、OPN

及MMP-9水平明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05～＜0.01）。

表2 两组患者生化资料比较

表2 两组患者生化资料比较

注： TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； OPN：骨桥蛋白；MMP-9：金属基质蛋白酶-9；CRP：C反应蛋白；BNP：B型利钠肽。括号内为四分位数

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Logistic多因素逐步回归分析（表3）：将可能影响ISR的因素，包括年龄、性别、糖尿病、高血压病、高脂血症史、家族史、吸烟、冠状动脉病变情况、支架置入情况、术后用药情况、血脂、血糖、BNP、CRP、OPN及MMP-9做为自变量，以术后ISR为因变量进行Logistic多元回归分析，结果显示支架直径、CRP、OPN及MMP-9及均进入回归方程，其中OPN、MMP-9及CRP对支架术后再狭窄有独立的预测价值（P＜0.05），而较大的支架直径为保护性因素（P＜0.05）。

表3 Logistic 多因素回归分析结果

ROC曲线评价相关因素的诊断价值：根据是否发生ISR，做血清OPN及MMP-9对ISR预测能力的ROC曲线，其曲线下面积分别为0.821（95% CI为0.712～0.929，P＜0.001）及0.887（95% CI为0.806～0.969，P＜0.001）。血清OPN与MMP-9测定对IRS诊断的效果评价（表4）：当OPN取3.68 ng/ml及MMP-9取415.24 ng/ml时，联合检测可增加检测的敏感性和阴性预测价值，分别为90.48%和98.06%。

表4 血清OPN与MMP-9测定对支架内再狭窄诊断的效果评价（%）

3 讨论

冠心病的发病率正逐年上升，已经成为威胁人类健康的最重要疾病之一，其主要的病理生理机制是冠状动脉粥样硬化、狭窄或阻塞血管所致的心肌缺血、坏死。PCI 是在药物治疗基础上的一大进步，目前已广泛应用于临床。然而，ISR的发生严重影响了PCI的治疗效果。尽管药物涂层支架可明显降低ISR的发生率，但仍有5%～10%的再狭窄率[3，4]。因此，对ISR的筛查及早期诊断尤为重要。

近年来，随着对ISR发生发展机制研究的深入，现普遍认为其病理发生过程为PCI后血管内皮受损，内膜下胶原组织暴露，引起血小板黏附、聚集以及纤维素沉积，形成富含血小板的血栓，同时伴有各种炎性细胞的浸润及血小板的激活，产生和释放血管内皮生长因子、转化生长因子-β等多种细胞因子[5-8]。在多种炎症介质、细胞因子和生长因子的刺激下，中膜处平滑肌细胞被激活，发生表型转换并移行至内膜。研究表明， 血管平滑肌细胞从收缩表型转变为合成表型是血管平滑肌细胞黏附、增殖、迁移的必要条件。被激活的血管平滑肌细胞合成和分泌多种生长因子和细胞因子，产生大量胶原、纤维连接蛋白、弹力蛋白、多糖等细胞外基质，发生血管内膜增生引起再狭窄[9]。因此，中膜处血管平滑肌细胞的迁移、增殖及细胞外基质的大量合成是ISR 的主要原因。在血管损伤后，同内膜和中膜一样，血管外膜也有修复过程的激活，而且，这一过程先于内膜增生发生的。其意义可能在于向血管壁输送成纤维细胞、炎症介质、细胞因子以及循环中的血管祖细胞等成分，从而促进损伤血管的内膜增生[10]。

OPN是细胞外基质中一种重要的功能性蛋白，参与骨代谢、肿瘤的生长与转移、炎症与免疫等过程[11]。研究发现，OPN是血管平滑肌细胞表型转化的标志基因，可与血管平滑肌细胞表面的整合素受体结合，在血管平滑肌细胞黏附、增殖及迁移的过程中均起到重要的作用，被认为是血管损伤修复过程中重要的始动因素[1]。新近研究还发现，OPN还可促进外膜成纤维细胞（AF）的迁移，并促进其转化为肌成纤维细胞（MF），而肌成纤维细胞可在细胞内表达OPN，亦可迁移至内膜后分泌OPN，共同参与了新生内膜的形成，导致血管重塑及ISR。MMP-9为细胞外基质中一种含锌原

子的内源性水解酶，为金属基质蛋白酶家族中的一员，大量的研究证实其参与ISR的发生[12，13]。生理情况下，血管平滑肌细胞处于胶原、纤连蛋白及蛋白聚糖等细胞外基质的包围之中，无法迁移。当血管壁受到机械性损伤后，中层血管平滑肌细胞产生MMP-9等蛋白水解酶，降解血管平滑肌细胞周围的基底膜，使之与周围的基质接触，促使血管平滑肌细胞的表型发生改变，使其具有迁移和增殖能力，从而参与ISR的发生。另外，研究发现MMP-9亦参与了外膜成纤维细胞的迁移，主要作用是降解细胞外基质，从而促进肌成纤维细胞的迁移。

尽管人们对OPN与ISR的相关性有了一定认识，但大都局限于动物及细胞水平，缺乏临床证据。而本研究通过对行PCI术后患者随访冠状动脉造影，同时检测患者血清OPN、MMP-9等生化指标，发现除支架直径、CRP与ISR相关，OPN 及MMP-9升高均是PCI后ISR发生的独立危险因素。在OPN及MMP-9预测ISR能力的ROC曲线中，其曲线下面积分别为0.821及0.887，当OPN及MMP-9分别取3.68 ng/ml和415.24 ng/ml时，联合检测可增加检测的敏感性和阴性预测价值。该结果进一步证实OPN及MMP-9与ISR的发生密切相关，联合检测OPN和MMP-9有望成为临床预测ISR发生的的可靠指标，尤其是其阴性预测价值。

总之，ISR是多重危险因素作用的结果，其机制复杂，本研究发现OPN及MMP-9可能是ISR的一个预测因素，但研究样本量偏少，尚需更大样本量的研究来判断OPN及MMP-9水平预测ISR的准确性以及预测的界值，以便及早进行干预治疗。

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The Diagnostic Value of Combined Detection of Osteopontin and Matrix Metalloproteinase-9 for In-stent Restenosis in Patients After Percutaneous Coronary Intervention

YU Hong-wei, LIU Qi-feng, WANG Yu-ting, JIANG Shan.
Department of Cardiology, Central Hospital of Jinzhou City, Jinzhou （121000）, Liaoning, China

Objective: To explore the diagnostic value of combined detection of blood osteopontin （OPN） and matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） for in-stent restenosis （ISR） in patients after percutaneous coronary intervention （PCI）.

Percutaneous coronary intervention; In-stent restenosis; Osteopontin; Matrix Metalloproteinase-9; Combined detection

2014-09-30）

（编辑：常文静）

121000 辽宁省，锦州市中心医院 心内科（于洪伟，王玉亭，江珊）；辽宁医学院附属第一医院 心内科（刘奇峰）

于洪伟 副主任医师 博士 主要从事冠心病的介入治疗工作 Email:phyhw@163.com 通讯作者：江珊 Email: jzszxyyjs@163.com

R541.4

A

1000-3614（2015）07-0635-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.005