基于模拟技术的多站式考核在护生毕业前综合能力测评中的应用

马伟光，陈京立，梁 涛，郭爱敏，张 欢

（北京协和医学院 护理学院，北京100144）

【护理教育】

基于模拟技术的多站式考核在护生毕业前综合能力测评中的应用

马伟光，陈京立，梁 涛，郭爱敏，张 欢

（北京协和医学院 护理学院，北京100144）

目的探讨基于模拟技术的多站式考核在护生毕业前临床综合能力测评中应用的可行性。方法以2009级护理本科毕业生63名为测试对象，设置5个站点，综合运用标准化病人、高仿真模拟人等模拟技术对其临床综合护理技能进行考核评价。每一模拟考站由2名考官同时进行评价，考评后收集学生对该种考核形式的意见，并与学生的毕业前理论考试成绩进行相关分析。结果各模拟考站2名考官评分的一致性系数为0.981；学生各考站得分为（7.21±1.33）～（8.15±1.06）分;学生毕业前综合能力测评成绩与毕业理论考试成绩相关性无统计学意义（P＞0.05），提示基于模拟技术的多站式考核与传统理论考核对学生综合能力测评的侧重点无明显交叉。结论模拟技术可以用于护生毕业前临床综合能力测评，从不同角度对护生的临床护理综合能力进行更全面的测评。

模拟技术；临床能力；多站式考核

护理学是一门综合应用性学科，护理教育作为一门专业教育，其意义在于培养和提高学生的临床护理综合能力，使学生具有临床实践中解决患者问题所需要的临床护理、健康教育、沟通交流等基本能力，为专业创新和发展奠定基础。为此，北京协和医学院自1996年开始整合护理专业课程设置，构建以人的基本需要和生长发育并行的整合模块护理课程。课程整合是指在临床前教育阶段将基础医学学科、临床学科以及社会科学等方面的内容综合在一起，形成模块课程[1]。如今，经过近20年的护理课程整合与改革后，传统的知识评价方法受到了冲击和挑战,如何评价和衡量课程整合后学生的能力成为亟待解决的问题。多站式考核又称客观结构化临床毕业考试，一种客观、有序的多站式临床技能考核框架，目前被认为是评估学生临床能力的最好方法，在北美等发达国家的医学考试中得到广泛应用[2]。本研究尝试将基于模拟技术的多站式考核引入临床护生毕业前综合能力测评中，旨在探索其可行性，为更全面、客观的评价护生的临床护理综合能力提供参考。现将方法和结果报道如下。

1 研究对象

以2009级护理本科毕业生共63名为测试对象，其中女性61名，男性2名，所有学生均经过整合临床护理课程的学习,并经过为期8个月的临床生产实习。

2 方法

2.1 站点设计 在广泛文献查阅的基础上，结合护理本科生的培养目标进行站点设计，最后经过专家小组集体讨论最终确定5个站点，分别考核护生的临床护理知识、护理评估能力、沟通交流能力、护理专科操作技能、临床思维能力等。根据考核内容选择不同的模拟形式，其中临床护理知识采用中等仿真心肺听诊模型；护理评估能力和沟通交流能力的测试采用标准化病人(standardized patients，SP)进行评估；临床专科护理操作技能采用低仿真模拟人；临床思维能力的考核采用以SimMan高仿真模拟人为依托的情景模拟病例进行测试 （具体站点设置情况见表1）。考点设计与轮转流程图张贴于备考教室以及考点外，各站点均设置引导员，保证站点轮转有序进行。

表1 多站式考核考站设置与模拟技术应用情况

2.2 试题编制 围绕上述5个考核内容，选择相关专业护理专业教师组成命题小组，广泛收集临床病例资料，并规范试题形式，形成题库。每个考题均包括以下6个部分：（1）所模拟的场景和用物；（2）患者基本资料；（3）本次入院原因和主要病史，包括教师版和考生版两个版本，其中教师版中含对学生可能提出的问题的回答以及提供的线索；（4）期望考生应当完成的任务，如获取病史、完成重点体检、初步的处理、健康教育、护理专科操作等；（5）参考答案；（6）具体评分标准。试题上交后由命题小组成员逐一进行审核、研讨，力求病例脚本科学合理，并尽量使同一站点的试题难度基本一致。

2.3 模拟情景准备 根据考核内容选择合适的模拟形式，采用标准化病人的站点首先从北京协和医学院标准化病人团队中选拔7年以上工作经历、专业对口的标准化病人，并进行统一培训，包括对脚本内容的熟悉与确认，具体评分要求等；选择低仿真模拟人的站点除将重点信息以纸质的形式呈现给学生外，重点要考虑模拟情景的设置，如将考点布置成野外环境，将创伤模拟人放置其中，再请学生根据情景进行相应处理；选择高仿真模拟人的站点除了设置周边情景外，还要将病例脚本编程并输入高仿真模拟人运行程序进行测试，保证程序运行的流畅性与正确性，同时根据情景需要对模拟人进行装扮。

2.4 考前培训 由2名老师共同完成现场考核任务，并对各组老师在考前进行培训，熟悉与确认评分标准与评分方法，以保证不同评价者间的评分具有较好的一致性。

2.5 实施与评价 考试开始前向所有考生说明保密要求，避免试题外泄。考生在每个考站现场抽题并作答，考试结束后由2位教师 （或教师与标准化病人）分别进行独立评分。

2.6 资料统计与分析 所有数据输入SPSS 17.0进行统计分析。采用±S描述个站点的得分情况，采用Pearson相关性分析反映综合能力测评得分与理论考试成绩的相关性。

3 结果

3.1 考核信度与效度

3.1.1 信度 信度是反映同一题目得分一致程度的统计指标，表示考试的可靠性大小，取值范围为0～1。本研究采用考评者间Cronbach’α系数计算信度。一般认为Cronbach’α系数>0.7时考试的可靠性较好[3]。本次考核考评者间Cronbach’α系数为0.981，提示一致性较高，考试成绩可靠。

3.1.2 效度 效度是反映命题准确性和有效性的重要参数，也是考试结果能否准确地反映所要测量的特性或功能的程度[4]。本次考试采用专家内容效度分析，经临床护理和护理教育专家的审核评定，一致认为本次考试的站点设置、站点形式等能较好的反映我院课程改革与整合后的护理学科知识体系，站点难度适中，考试所涉及内容均为学生在校学习与今后从事护理工作所必备的知识和能力，因此效度较好。

3.2 各站点得分情况与难度指数 采用难度指数（P）反映试题难易程度，其取值范围是 0～1，P值越大试题越容易[5]。结果显示：5个站点的平均得分均在7.21～8.15，难度指数波动在0.72～0.82。根据中国医科大学提出的难度指数可在0.4～0.9[6]，可以认为本次测评难度适中，能较好的反映护生临床护理能力的真实情况。具体见表2。

表2 各站点得分与难度指数情况

3.3 综合能力测评成绩与理论考试成绩的相关分析 将学生毕业理论考试成绩（满分150分）折合成10分制，再将本次综合能力测评成绩以及其中的知识维度和技能维度分别与毕业考试理论成绩进行相关分析，结果显示Pearson相关系数为0.162，相关性无统计学意义（P＞0.05），提示基于模拟技术的多站式考核与传统理论考核对学生综合能力测评的侧重点无明显交叉。具体见表3。

表3 综合能力测评与毕业考试理论考试成绩的相关分析

4 讨论

4.1 基于模拟技术的多站式考核可以综合运用不同水平的模拟技术对护生毕业前临床综合能力进行考评 随着医学模式的转变，护理人员需要承担不同的角色，解决不同的问题，衡量护理人员优劣的标准不再是能记忆多少知识，而是在工作中能否胜任，能否根据临床实际情况完成护理任务[7]。临床护理综合能力是临床实践中解决患者问题所需要的开展临床处置、健康教育、沟通交流等护理工作所必需的基本能力[8]。本次多站式考核正是着眼于临床护理工作的实际需要,从知识的应用、护理评估、沟通交流、专科操作以及临床思维方面进行临床护理综合能力的考评。在各站中根据实际需要综合运用不同水平的模拟技术，使考评更加客观化、真实化。如在护理评估和沟通交流能力的考核中运用了非医学专业的标准化病人，不仅营造了高度仿真的临床情境，增强了真实感；也实现了与学生的良好互动,克服了模拟人的缺陷,并能准确记录受试者的行为从而使考核更加客观、公正[9]。而在护理知识运用和专科操作能力考核中则使用了心肺听诊模型、造口模型等中低水平的模拟技术，既达到了考核目的，也降低了考核成本。临床思维能力是开展整体护理的必要前提与基础，也是真正按照护理程序开展临床护理工作的关键所在，更是将思维与护理实践相结合的桥梁，求疑、实证、严谨和理性的临床思维考核也因此逐渐得到重视，但目前国内在护理临床思维的测评方法上尚未达成统一意见[10]。本研究中采用高仿真模拟人，由教师提前编制病例程序，将疾病相关的心、肺、肝、胆等体征相对隐藏，让受试者在规定时间内根据模拟的临床情景发现患者病情变化并陈述患者当时的总体状况，判断的依据是什么，可能的诱因是什么，还应对患者进行怎样的整体评估与分析，此时的护理重点在哪里等，考核护生运用所学知识发现患者现存或潜在的护理问题，并进行综合分析与判断、最后做出决策的临床思维能力。从考核结果看，本次考核难度适中，能较好地反映学生的临床综合能力。

4.2 临床综合能力测评是传统理论考试的有力补充 本次结果显示，临床综合能力测评成绩与理论考试成绩的相关性无统计学意义（P＞0.05），提示基于模拟技术的综合能力测评与传统理论考试的测评点无明显交叉。景汇泉等[6]的研究中，采用多站式考核的方式反映学生的综合能力，虽然其研究结果显示学生临床成绩与理论成绩的相关性具有统计学意义，但其相关系数仅为0.256～0.460，可见两者实际相关程度并不高。教育学理论认为，个体的发展进程中知识和能力是不同步的，不同个体之间在这两者的发展水平上也存在差异[11]。传统的毕业考核为单纯的理论知识考核，仅能反映受试者的知识水平，但难以全面地评价其综合能力，也容易造成高分低能现象，使学生仅重视理论知识的学习而忽略临床实践环节。护理学是一门应用性、实践性学科，是以培养知识和能力协调发展的人才为目标，因此，与之相适应，必须建立一个能真正反映学生知识、能力全貌的全面、客观、合理的考核方法，这也是教学改革的有机组成部分。本次研究中，学生的护理评估能力、沟通交流能力、专科护理操作能力以及临床思维能力等基于模拟技术的站点所测量的正是学生在模拟的实践环境中理论与实践相结合的能力、沟通交流能力、人文关怀能力和评判性思维能力等传统理论考试难以评价的综合能力，因而与传统理论考试相互补充，更全面反映护生毕业前的知识和能力状况，体现护理教育效果。

总之，临床护理能力的评价既是检验护理专业毕业生是否合格的一个重要内容和指标，也是评价护理教育质量的一个标尺[12]。护理教育者已经开始意识到以能力教育为基础的教育的重要性，开始尝试不同的教学方法与手段，而教育目标、教学方法及实施过程的转变也需要评价方法进行相应的转变。

[1]刘 蔚,何晓峰,陈 琢,等.应用标准化病人/客观结构化临床考试建立泌尿系统整合课程评价体系的研究[J].中华医学教育杂志,2011,31(4):621-623.

[2]张翠娣.中医院校护理本科毕业生多站式考核的实践与研究[J].护士进修杂志,2013,28(5):427-429.

[3]金中执．医学考核质量与评价[J]．继续医学教育,2001,15(3)：41-43．

[4]陈 熙,吴成秋,贺栋梁.试卷分析与评价的指标体系及其应用[J].西北医学教育,2006,14(5)：542.

[5]Cazzell M,Rodriguez A.Qualitative Analysis of Student Beliefs and Attitudes after an Objective Structured Clinical Evaluation:Implications for Affective Domain Learning in Undergraduate Nursing Education[J].J Nurs Educ,2011,50(12):711-714.

[6]景汇泉,孙宝志.使用标准化病人评价医学生临床能力有效性和可靠性的研究[J].医学教育,2004(4)：58-60.

[7]梁 涛,郭爱敏主编.临床护理情景模拟教学应用指南及典型病例荟萃[M].北京：人民卫生出版社,2014.

[8]马伟光,梁 涛,陈京立,等.以学生为主体设计情景模拟教学病例的效果评价[J].中华护理杂志,2012,47(3):258-260.

[9]张璐姣,朱 丹.标准化病人在我国护理教育中的应用[J].护理学报,2010,17(11A):18-19.

[10]郭 佳,尹作娟,隋树杰.护理人员临床思维培养现状分析[J].护理学报,2010,17(8A):1-4.

[11]周 详,潘 慧.教育心理学[M].天津：南开大学出版社,2014.

[12]曾德建,吴之明.护理专业毕业生实际与期望临床能力的比较研究[J].中华护理教育,2014,11(4):254-257.

Application of Simulation-based Objective Structured Clinical Examination in Comprehensive Ability Evaluation of Nursing Students before Graduation

MA Wei-guang,CHEN Jing-li,LIANG Tao,GUO Ai-min,ZHANG Huan
(School of Nursing,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China)

ObjectiveTo explore the feasibility of simulation-based Objective Structured Clinical Examination (OSCE) in comprehensive ability evaluation of nursing students before graduation.MethodsSixty-three seniors in five test stations were included in the study.Standardized patients,high-fidelity simulated patients and other simulation technology were used to evaluate students’ clinical abilities.Each station was evaluated by two examiners simultaneously.Students’ suggestions about the evaluation were collected after the test and correlation analysis was used to show the relationship between comprehensive ability evaluation scores and theory exam scores.ResultsThe consistency coefficient of two examiners was 0.981;the station score ranged from 7.21±1.33 to 8.15±1.06;there was no significant correlation between comprehensive ability evaluation scores and theory exam scores.ConclusionSimulation-based OSCE can be used as an assessment tool for students’all-rounded clinical abilities.

simulation;clinical abilities;objective structured clinical examination

G424.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.005

2014-11-26

2007年国家级人才培养模式创新实验区建设项目（2007-27）；2013年中华护理学会科技奖一等奖项目；2013年北京高等学校示范性校内创新实践基地项目；2013年北京协和医学院校级教学改革立项（2013zlgc0114）

马伟光（1979-），女，河北秦皇岛人，硕士，讲师。

梁 涛（1967-），女，北京人，博士，教授。

方玉桂]