基于奥马哈系统延续护理对2型糖尿病患者自我管理能力的影响

刘艳飞 ，陈伟菊 ，许万萍 ，黄洁微 ，陈庆玲

（暨南大学附属第一医院 a.护理部；b.延续护理服务中心；c.内分泌科，广东 广州 510630）

【临床护理】※内科护理

基于奥马哈系统延续护理对2型糖尿病患者自我管理能力的影响

刘艳飞a，陈伟菊a，许万萍b，黄洁微c，陈庆玲c

（暨南大学附属第一医院 a.护理部；b.延续护理服务中心；c.内分泌科，广东 广州 510630）

目的探讨基于奥马哈系统延续护理对2型糖尿病患者自我管理能力的影响。方法采用方便抽样法，选取广州市某三级甲等医院内分泌科2型糖尿病住院患者80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各40例。对照组给予常规出院指导和随访，观察组给予基于奥马哈系统延续护理。观察比较两组患者出院前3 d、出院1周末、出院1个月末自我管理能力得分情况。结果观察组自我管理能力得分高于对照组（F=13.705，P=0.000）。出院1周末、出院1个月末这两个时点两组患者自我管理能力得分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组患者饮食、运动、血糖监测、足部护理各维度得分随干预时间延长均逐渐增高（P<0.01）。观察组患者出院1周末自我管理能力各维度得分高于出院前3 d（P<0.01），除血糖监测外，出院1个月末自我管理能力各维度得分均高于出院前3 d、出院1周末（P<0.05）。结论基于奥马哈系统延续护理能提高2型糖尿病患者饮食、运动、血糖监测、足部护理及总体自我管理能力。

奥马哈系统；延续护理；2型糖尿病；自我管理能力

自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，以患者为中心，由患者自己承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健[1]。糖尿病患者的自我管理行为主要包括健康饮食、规律锻炼、定期监测血糖、遵医嘱用药、足部护理等[2]。有研究报道[3]糖尿病患者的自我管理能力与糖化血红蛋白呈负相关，而大部分糖尿病患者的自我管理水平较低，因此改善糖尿病患者的自我管理现状非常重要。延续护理是指医务人员协助患者安全及时地从急性期过渡至亚急性期，或通过一系列护理照顾协助其由医院转移到家庭，通常是指从医院到家庭的延续[4]。研究显示延续护理有利于改善糖尿病患者的血糖状况，提高自我管理能力[5-6]。而国内延续护理服务尚缺乏大规模的临床研究，缺乏有循证依据的干预方案和规范的效果评价系统，同时服务的规范性较低，服务形式也相对单一[7-8]。

奥马哈系统是北美护理协会认可的国际标准化护理语言之一，该系统是为护士和其他临床工作者而设计，主要用以记录和分析患者的临床资料，包括完整的问题评估系统、干预方案和成效评价系统[9]。目前该系统在国外已广泛应用于临床、教育、社区等领域[10]。在我国，黄金月教授及其研究团队于20世纪90年代将其翻译并运用该系统开展了多项研究，证实了该系统在我国社区护理或延续护理等领域的适用性[11-12]。本研究基于奥马哈系统对2型糖尿病患者实施延续护理，探讨奥马哈系统在2型糖尿病患者延续护理适用性，为延续护理的发展提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，2014年7—12月选取广州市某三级甲等医院内分泌科就诊2型糖尿病患者，纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）诊断符合1999年WHO糖尿病诊断及分型标准的2型糖尿病患者[13]；（3）无意识障碍，思维语言表达能力正常；（4）知情同意者并签署知情同意书。排除标准：（1）有酮症酸中毒、乳酸性酸中毒等急性并发症者；（2）有原发性严重的心肺肝肾等功能不全者；（3）恶性肿瘤患者；（4）妊娠期患者。根据纳入标准和排除标准选取2型糖尿病患者90例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各45例。对照组中因更换电话号码或外地就医而退出研究5例，失访率11.1%。观察组中因外地就医而退出研究5例，失访率11.1%，两组患者失访率比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组实际纳入对象40例，男30例，女10例，年龄40～76（56.88±9.47）岁，病程 1～5（2.50±1.32）年；受教育程度：小学及以下12例，中学17例，中专5例，大专及以上6例；并发症发生情况：无并发症7例，伴有1种6例，伴有2种12例，伴有3种以上并发症15例；治疗方式：未使用药物治疗1例，口服降糖药22例，注射胰岛素3例，胰岛素和降糖药联合应用14例。观察组实际纳入对象40例，年龄30～76（54.38±9.70）岁，病程 1～5（2.15±1.12）年；受教育程度：小学及以下14例，中学14例，中专3例，大专及以上9例；并发症发生情况：无并发症8例，伴有1种14例，伴有2种11例，伴有3种以上并发症7例；治疗方式：未使用药物治疗1例，口服降糖药18例，注射胰岛素5例，胰岛素和降糖药联合应用16例。两组患者均已婚，配偶健在，无离异者。生活方式上无独居者，均与配偶或子女同住。两组患者的性别、年龄、病程、受教育程度、并发症发生情况、治疗方式等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规出院指导和随访，出院指导主要内容包括：（1）饮食指导，主要包括制定饮食食谱，讲解热量交换法、营养素分配方法等糖尿病饮食知识；（2）运动指导，主要包括运动方式、强度、频率、注意事项等知识；（3）血糖监测，介绍血糖监测的意义，指导血糖监测方法；（4）足部护理，足部危险因素筛查，讲解糖尿病足相关知识和足部护理方法；（5）用药指导，药物的作用和不良反应，胰岛素的注射方法与注意事项等。出院后由责任护士于出院后1周末和1个月末进行电话随访或门诊随访。随访内容主要包括：评估患者护理问题，包括血糖、体质量等生理状况的评估和饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药情况等自我管理行为状况的评估，根据护理问题实施相应的指导和干预，并督促患者定期复诊。

1.2.2 观察组 实施基于奥马哈系统延续护理干预。

1.2.2.1 研究小组成立 研究小组由1名组长和4名成员组成，均为本科学历。组长为主任护师，护理部主任，有30年临床工作经验，主要负责指导延续护理实施，评估干预措施的落实情况等。4名成员包括研究者本人和3名糖尿病专科护士，其中糖尿病专科护士为护师职称，具有20年临床工作经验，研究者本人为注册护士，有1年三级甲等医院临床工作经验。评估过程均由研究者本人完成，干预措施由糖尿病专科护士与研究者一起完成。研究者本人和糖尿病专科护士进行3个月的知识培训，培训内容包括本研究目的和意义、奥马哈系统相关内容及延续护理实施方法及注意事项。

1.2.2.2 研究工具参考依据 奥马哈系统是在20世纪 70年代由美国奥马哈家访护士协会（Visiting Nurse Association of Omaha，VNA of Omaha）的 Karin S Martin及其带领团队研发，包括问题分类表、干预方案和成效评分量表3部分。问题分类表包括环境、社会心理、生理和健康相关行为4大领域以及各个领域内的42个护理问题。干预方案由干预类别和干预导向/目标组成,干预类别包括:（1）教育、指导和咨询，通过提供信息和材料,鼓励自我照顾的行为和责任,例如讲解食物热量交换方法、足部护理知识等；（2）治疗和程序,为解决护理问题而采取的技术性活动,例如指导患者食物等价交换、讲授胰岛素注射技巧等；（3）个案管理,根据患者及照顾者能力制定短期可实现目标,执行相应护理措施,并督促或协调安排复诊;（4）监测,评价患者的症状、危险因素和健康状况的改善,此外还包括一些技术性的测量和筛检。干预导向/目标共有75个。成效评分量表是运用Likert 5分法对患者存在的问题从认知、行为、状况3个方面进行评估[9]。

1.2.2.3 延续护理的实施 本研究通过查阅文献和专家咨询，运用奥马哈系统制定出延续护理评估干预记录表，包括评估项目、干预措施和评估时间。评估项目主要用以评估患者护理问题，引用奥马哈问题分类表而制定，包括环境、社会心理、生理、健康相关行为4个领域的19个糖尿病相关护理问题。干预措施主要是参考糖尿病人群特点、《中国2型糖尿病防治指南》[13]和《中国居民膳食指南》[14]，引用奥马哈干预系统中的干预类别而制定。该表经过预实验和专家审阅，删除和补充护理问题及措施，最终形成延续护理评估干预记录表。本研究干预时间为出院前3 d至出院后1个月，出院前3 d通过面对面交谈收集患者一般资料。护理问题的评估和评价过程均由研究者完成，研究者对患者进行评估后，确定患者存在的护理问题并对护理问题进行认知、行为、状况评分，与糖尿病专科护士协商后共同制定干预内容，干预内容由糖尿病专科护士和研究者共同执行。糖尿病专科护士主要通过咨询、教育、指导的方式对患者的护理问题进行全程干预，如针对营养问题讲解食物热量交换方法、制定血糖监测方案等，研究者主要通过监测、个案管理的方式对患者进行干预，如督促患者执行饮食计划、监测患者血糖等。在患者出院1周末进行1次电话随访，评价患者出院前护理问题的改善情况，同时评估患者现存的护理问题，针对未解决的问题和新发生的问题选择相应的措施继续进行干预；出院1个月末进行1次门诊随访，评价患者出院1周末护理问题的改善情况。基于奥马哈系统延续护理评估项目和干预内容见表1。

表1 基于奥马哈系统延续护理评估项目和干预内容

续表1

1.2.3 观察指标 出院前3 d、出院1周末、出院1个月末评估2型糖尿病患者自我管理能力，采用自我管理能力量表，该量表最初由Rand公司设计，经不断的修订和改版，已被翻译成20多种语言文字。2000年Toobert等[15]将该量表进行重新设计和修改，修改后量表包括13个条目，评估糖尿病患者饮食、运动、血糖监测、足部护理等多个方面的依从性。万巧琴等[16]对该量表进行翻译，但翻译后不适于评估病情较重的2型糖尿病患者。李延飞等[17]2011年再次将该量表重新编译，使其成为可评估病情较重的2型糖尿病患者自我管理能力的测量工具。本研究采用该版本的量表对糖尿病患者的自我管理能力进行评估。该量表由11个条目，包括饮食、运动、血糖监测、足部护理4个维度，量表总得分最高分为28分，单项最高分为7分。自我管理评分分级方法，好：总分>23分，单项>5.6分；一般:总分17～23分，单项5.6～4.2分；差：总分<17分，单项<4.2分，得分越高,自我管理的水平越高，量表总体Cronbach’s α系数为0.84[17]。

1.2.4 资料收集方法 分别于出院前3 d收集两组患者一般资料，出院前3 d、出院1周末、出院1个月末对两组患者进行自我管理能力评分。所有资料收集过程采用统一指导语，并及时对资料进行逐项复评，确保项目的完整性。数据录入均由双人核对，确保数据录入的准确性。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据分析与处理，计量资料采用±S表示，计数资料比较采用χ2检验，采用重复测量方差分析比较两组患者不同时间点自我管理能力得分，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力得分的比较 经重复测量方差分析，结果显示自我管理能力得分两组间差异有统计学意义（F=13.705，P=0.000），观察组的自我管理能力得分高于对照组。不同时间点两组自我管理能力得分差异有统计学意义 （F=289.495，P=0.000），组间与时间之间有交互作用（F=20.799，P=0.000），说明随着干预时间延长，两组患者自我管理能力得分变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，两组患者在出院前3 d自我管理能力得分差异无统计学意义（P>0.05），出院1周末、出院1个月末，两组患者自我管理能力得分差异有统计学意义（P<0.05），观察组自我管理能力得分均高于对照组;在固定分组因素条件下,随着干预时间延长，两组患者自我管理能力得分均逐渐增高。见表2。

表2 两组患者自我管理能力得分的比较（±S，分）

表2 两组患者自我管理能力得分的比较（±S，分）

时间出院前3 d 出院1周末 出院1个月末观察组 40 7.29±3.43 15.88±3.40 17.99±3.00 13.28±6.41 179.774 0.000对照组 40 7.91±3.20 12.96±3.04 14.04±2.84 11.54±4.47 109.975 0.000合计 7.60±3.32 14.42±3.53 16.02±3.52 12.41±5.58 289.495 0.000 F 0.836 4.049 6.047 13.705 20.799 0.000 P 0.406 0.000 0.000 0.000组别 n 合计 F P

2.2 观察组不同时间点自我管理能力各维度得分的比较 经重复测量方差分析，结果显示不同时间点自我管理能力各维度得分差异有统计学意义（P<0.05），即患者饮食、运动、足部护理得分随时间的变化而改变。观察组患者出院1周末自我管理能力各维度得分高于出院前3 d（P<0.05），出院1个月末饮食、运动、足部护理各维度得分高于出院前3 d、出院1周末（P<0.05），并随着干预时间的延长得分均逐渐增高。观察组患者出院1个月末血糖监测得分相对于出院1周末差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 观察组不同时间点自我管理能力各维度评分的比较（±S，分，n=40）

表3 观察组不同时间点自我管理能力各维度评分的比较（±S，分，n=40）

注：*表示P<0.05，与出院前3 d比较；#表示 P<0.05，与出院1周末比较

时间出院前3 d 出院1周末 出院1个月末饮食 2.34±1.21 4.89±0.93* 5.24±0.62*# 131.354 0.000运动 2.42±1.77 4.77±1.71* 5.20±1.37*# 70.601 0.000血糖监测 1.35±0.94 2.94±1.52* 2.98±0.86* 39.090 0.000足部护理 1.14±0.62 3.66±1.65* 4.88±0.88*# 165.269 0.000项目F P

3 讨论

3.1 基于奥马哈系统延续护理可提高糖尿病患者自我管理能力 糖尿病是一种慢性终身性疾病，并发症多，病情长且复杂，糖尿病患者具备良好的自我管理能力对有效控制血糖、预防并发症的发生有积极的意义。本研究基于奥马哈系统延续护理干预，通过面对面交谈、出院后随访等方式对糖尿病患者实施出院后1个月的延续护理干预，并观察其自我管理能力的变化。研究结果显示，基于奥马哈系统延续护理能够提高糖尿病患者的自我管理能力，这与国内多项关于糖尿病延续护理干预的研究结果相似[18-19]。干预后观察组患者自我管理能力得分高于对照组（F=13.705，P=0.000）。究其原因，糖尿病患者的自我管理能力除了受知识水平、血糖等客观因素的影响外，还受收入、心理状况等个体化因素的影响[20]。本研究所引用的奥马哈问题分类表包括环境、社会心理、生理、健康相关行为4个领域19个护理问题，其中环境领域可以评估患者的收入是否能够应付日常或医疗开支。社会心理领域可以评估患者的情绪状态和社会支持状况，生理领域可以评估患者视力、口腔卫生、循环等9个生理方面的问题，健康相关行为领域可以评估患者的营养、身体活动、睡眠、用药情况，通过对患者进行全面的评估，了解影响其自我管理能力的因素，进而实施更具有针对性的护理措施，提高其自我管理依从性，改善自我管理能力。另外，本研究还采用奥马哈成效评价系统及时对上一个阶段的干预效果进行评价，从而能够及时调整和完善下一个阶段的护理措施。

3.2 基于奥马哈系统延续护理可提高糖尿病患者饮食、运动的自我管理能力 饮食治疗和运动锻炼是糖尿病教育的重要内容。饮食治疗是患者控制血糖、维持理想体质量的关键，规律运动可增加胰岛素的敏感性,有助于控制血糖,减少心血管并发症的发生，糖尿病患者都需要接受个体化的营养治疗和运动锻炼[21-22]。本研究结果显示，观察组患者出院1周末饮食、运动得分高于出院前3 d（P<0.05），出院1个月末饮食、运动得分高于出院前3 d、出院1周末（P<0.05）。这可能与患者对饮食、运动治疗缺乏重视、没有科学的营养运动计划有关。本研究在出院前通过健康教育讲解糖尿病营养运动知识，根据患者的血糖状况、体质量指数、经济水平等因素制定相应的饮食运动计划，出院后通过随访要求患者及家属遵循饮食运动计划，提高自我管理依从性。结果表明，随着干预时间的延长观察组患者饮食、运动得分有明显的提高（P<0.05）。提示基于奥马哈系统延续护理能够改善糖尿病患者的饮食、运动的自我管理能力。患者的饮食、运动依从性受性别、经济水平、社会支持等因素的影响[23-24]，奥马哈问题分类表包括环境、社会心理、生理等4个领域的护理问题，对饮食、运动依从性影响因素的评估较全面，从而有利于医护人员制定出更具针对性的护理措施，提高患者的依从性。

3.3 基于奥马哈系统延续护理可提高糖尿病患者血糖监测的自我管理能力 糖尿病患者血糖自我监测是保证医务人员和患者本人及时掌握病情控制状况的重要手段，也是预防低血糖等急性并发症的重要措施。程捷等[25]研究显示，2型糖尿病患者的血糖监测依从性与其文化程度、是否接受监测教育、是否合并神经病变有关。本研究参考以上因素对观察组患者的血糖监测情况进行综合评估，制定个体化的血糖监测方案，通过随访督促其执行血糖监测方案，改善患者的血糖监测状况。结果显示，观察组患者出院1周末血糖监测得分高于出院前3 d，但出院1个月末的血糖监测得分与出院1周末比较差异无统计学意义（P>0.05），相对于出院1个月末的饮食、运动、足部护理得分较低，这与谢翠华等[26]调查结果相似。原因可能是部分患者认为血糖监测费用较高或无法克服疼痛的心理障碍等，并没有自觉进行血糖监测，或按照要求执行血糖监测方案。然而血糖监测是糖尿病患者控制病情的关键措施，提高患者血糖监测的依从性是医务人员不可忽视的问题。因此，本研究将继续对干预措施进行改进，如设法通过心理疏导使患者克服心理障碍，联系社区提供上门服务等，提高患者的血糖监测能力。同时也将做进一步的观察和跟进，提出远期血糖监测效果的实践依据。

3.4 基于奥马哈系统延续护理可提高糖尿病患者足部护理的自我管理能力 糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症之一，患者发生足溃疡时住院时间长、治疗费用高，严重影响生活质量。养成良好的足部护理习惯是预防糖尿病足的重要措施。本研究观察组出院前3 d的足部护理能力得分较低。原因可能是部分患者缺乏对糖尿病足危险因素的认识，对足部护理缺乏重视等。本研究首先通过讲解糖尿病足的病因、危害和临床表现，从并发症的角度激起患者对足部护理的重视，再运用奥马哈系统对患者视力、吸烟、足部皮肤和感觉状况等问题进行全面评估，与其共同制定戒烟计划、足部护理计划等，逐渐提高其足部护理，降低发生糖尿病足的危险。结果显示，随着干预时间的延长观察组患者足部护理自我管理能力得分逐渐增高（P<0.05）,这与李延飞等[6]研究结果一致。糖尿病足的发生受多种危险因素的影响，主要包括知识缺乏、视力下降、吸烟、感觉缺失、足部皮肤干燥、皲裂等[27]，本研究所采用的奥马哈问题分类系统可以准确评估患者的足部护理状况，并能够在干预后对相关护理问题进行评分，评价患者的足部护理改善效果，及时调整和改善干预措施，逐渐改善患者的足部护理状况，预防糖尿病足的发生。

4 小结

综上所述，基于奥马哈系统延续护理对糖尿病患者的饮食、运动、足部自我管理现状均有所改善，能够提高患者自我管理能力的总体水平。但对血糖监测自我管理能力干预效果并不理想，今后本研究团队将对此方面的干预措施进行更深入的探索和改进，为治疗和护理提供更有力的实践依据。另外，本次研究观察时间有限、样本量偏少且来源仅限于1家三级甲等医院。因此，今后本研究将延长干预时间，通过增大样本量和改进延续护理方案等，探索更为规范、完整的基于奥马哈系统延续护理。

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Effect of Omaha System-based Extending Nursing on Diabetic Patients’Self-care Abilities

LIU Yan-feia,CHEN Wei-jua，XU Wan-pingb,HUANG Jie-weic,CHEN Qing-lingc
(a.Dept.of Nursing Administration;b.Extending Nursing Center;c.Dept.of Endocrinology,the First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 510630,China)

ObjectiveTo explore the effects of Omaha System-based extending nursing no diabetic patients’ self-care abilities.MethodsWith convenience sampling method,eighty newly-admitted diabetes patients were divided into experiment group(n=40)and control group(n=40).Patients in control group

normal discharge guidance and follow-up visits while those in experiment group received Omaha System-based extending nursing.Patients’ scores of Summary of Diabetes Self-Care Activities questionnaire(SDSCA)before intervention,one week and one month after discharge were recorded.ResultsThe experiment group’s score of SDSCA was higher than that of control group （F=13.705,P=0.000）.The scores of two groups indicated significant differences one week and one month after discharge （P＜0.01）.The scores of diet,exercises,blood glucose monitoring and foot care abilities of experiment group both increased with the extension of intervention time(P<0.01).Patients’scores of each dimension of SDSCA one week after discharge were all significantly higher when compared with the scores at admission （P<0.01）.Except the blood glucose monitoring ability, the scores of each dimension of SDSCA one month after discharge were all significantly higher than those at admission and one week after discharge （P<0.05）.ConclusionThe Omaha System-based extending nursing is effective for the improvement of diabetes patients’diet,exercises,blood glucose monitoring,foot care abilities and self-care abilities.

Omaha System;transitional care;diabetes;self-care ability

R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.034

2014-11-27

广东省科技计划资助项目（2011B031800337）

刘艳飞（1990-），女，河南商丘人，本科学历，硕士研究生在读。

陈伟菊（1963-），女，广东吴川人，本科学历，主任护师，硕士研究生导师，护理部主任。

方玉桂 谢文鸿]