经腹超声和MSCT对胃肠间质瘤诊断价值的比较研究

吴俊，王大勇，赵改萍，胡玉藏，赵志军

（河南大学第一附属医院①超声科，②影像中心，河南 开封 475001）

经腹超声和MSCT对胃肠间质瘤诊断价值的比较研究

吴俊1，王大勇2，赵改萍1，胡玉藏1，赵志军1

（河南大学第一附属医院①超声科，②影像中心，河南 开封 475001）

目的：探讨经腹超声和MSCT对胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的诊断价值。方法：收集经内镜活检、手术和病理证实的GIST患者31例，回顾性分析其超声和CT资料。结果：本组均为单发，病变位于胃部18例，小肠10例，结肠3例；极低危险度5例，低危险度7例，中危险度5例，高危险度14例。极低危险度者病变直径0.6～2.6 cm，低危险度者1.6～5.5 cm，中危险度者4.6～10.7 cm，高危险度者8.8～13.7 cm。31例GIST，超声检出30例，检出率96.8%，肿瘤位置与内镜和术中所见相符26例（86.7%）；CT检出26例，检出率83.9%，肿瘤位置与内镜和术中所见相符25例（96.2%，25/26）。结论：经腹超声对GIST的检出率高于MSCT，有利于对胃部小间质瘤（<1.5 cm）的检出，CT定位诊断符合率高于超声，经腹超声和CT结合有助于GIST的检出和定位诊断。

超声检查；体层摄影术，X线计算机；胃肠肿瘤

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于间叶组织、具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，其恶性程度是根据肿瘤大小及核分裂像来评估的。GIST多位于胃肠道，占所有消化道肿瘤的1%～2%［1］，其临床症状出现较晚且无特异性，早期诊断困难。随着超声和CT等影像学检查的不断普及，GIST的检出率明显提高。现回顾性分析我院2011年4月至2014年10月经内镜、手术和病理免疫组化证实的31例GIST患者的临床及影像学资料，比较超声和CT的诊断价值，以提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1一般资料本组31例中，男17例，女14例；年龄32～80岁，平均（54.5±21.2）岁。临床症状和体征：13例上腹部不适，7例贫血或黑便，5例以腹部包块为首发症状，3例不全肠梗阻，其余因体检或其他疾病偶然发现。患者先行超声检查，再行CT扫描和内窥镜检查或治疗，有手术适应证者行手术治疗。纳入标准：患者均有完整的超声和CT资料，有内窥镜检查、手术结果和病理免疫组化结果。本组GIST良恶性区分依据美国国立卫生研究院原发GIST危险度分级方案（2008版）［2］，将GIST恶性程度分极低、低、中和高危险度4个等级：①极低度危险性：肿块最大径<2 cm，核分裂像<5/50 HPF；②低度危险性：肿块最大径2～5 cm，核分裂像<5/50 HPF；③中度危险性：肿块最大径5～10 cm，核分裂像<5/50 HPF或最大直径<5 cm，核分裂像6～10/50 HPF；④高度危险性：肿块任何大小、核分裂像>10/50 HPF或肿块最大径>10 cm，或肿块最大径>5 cm、核分裂像>5/50 HPF。

1.2仪器与方法

1.2.1超声检查应用Hitsch HI Vision Preirus和Philips HD11XE彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头，频率3.5～5.5 MHz，必要时使用高频探头。患者禁饮食、禁水8～12 h，先常规扫查肝胆胰脾肾，然后口服湖州东业医药用品有限公司生产的“速溶胃肠超声助显剂”500～600 mL，或肠道清洁后灌肠注入“速溶胃肠超声助显剂”1 000～1 500 mL再行胃肠道超声检查。患者取平卧位或侧卧位，必要时取坐位或半坐位，并配合呼吸。观察肿块的位置、大小、形态、回声特征、与毗邻肠腔的关系、周围淋巴结情况，以及肿块内部和周边血流分布情况。

1.2.2CT扫描采用GE宝石能谱CT机（CT Discovery CT 750HD，GE Healthcare），患者取仰卧位。禁食12 h，扫描前1 h饮用清水800～1 000 mL充盈胃肠道，并肌内注射盐酸消旋山莨菪碱注射液20 mg。扫描参数：120～140 kV，250 mA，螺距0.9375，层厚5 mm，层距5 mm。增强扫描使用非离子型对比剂30%碘海醇注射液80～100 mL，采用高压注射器经肘静脉注入，注射流率3.0 mL/s，行3期扫描：动脉期延迟25～35 s，静脉期60～70 s，延迟期90 s。

1.3统计学方法应用SPSS 14.0统计软件，计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组31例均为单发，胃部18例（胃底5例，胃体8例，胃窦5例），小肠10例（十二指肠1例，空肠5例，回肠4例），结肠3例（横结肠、降结肠和乙状结肠各1例）。极低危险度5例，低危险度7例，中危险度5例，高危险度14例。高危险度1例胃间质瘤肝转移，1例小肠间质瘤腹腔淋巴结转移。肿瘤直径极低危险度者0.6～2.6 cm，低危险度者1.6～5.5 cm，中危险度者4.6～10.7 cm，高危险度者8.8～13.7 cm。18例中，6例行内镜下切除术，切除肿瘤直径0.6～3.0 cm，另1例直径3.5 cm的肿瘤内镜下切除出血较多，行急诊手术切除。其余胃部肿瘤及小肠和结肠肿瘤均行手术治疗。

本组31例，超声检出30例（检出率96.8%），另1例为空肠间质瘤，直径1.4 cm，由于空肠气体的干扰，超声未能检出而被CT发现。超声检出的30例中，肿瘤位置与内镜和术中所见位置相符26例（符合率86.7%），不符4例。4例中，2例为胃底大弯侧肿瘤误诊为左肾上腺肿瘤，1例左下腹空肠肿瘤误诊为乙状结肠肿瘤，1例胃体小弯侧肿瘤误诊为肝脏肿瘤。16例极低、低和中危险度的GIST，多呈圆形、椭圆形、分叶状或不规则形，起源于黏膜下，均呈低回声，境界清晰，胃部GIST多发于胃体部（8/18），直径一般在5 cm以内，较小的肿块回声均匀（图1）；3例肿瘤黏膜面伴有溃疡，5例CDFI示内部血流丰富（图2a）。14例高危险度GIST，肿块较大，形态不规则，周缘不光滑，内部回声不均质，可见液化区（图3）；4例伴不规则强回声，肿块黏膜面伴较大溃疡，形态不规则，与液化区贯通，形成假腔，周围淋巴结肿大。

本组31例，CT检出26例（检出率83.9%）；漏诊5例中，4例位于胃部，1例位于小肠，直径均< 1.5 cm。检出的26例中，肿瘤位置与内镜和术中所见位置相符25例（符合率96.2%），1例为胃体后壁肿瘤误诊为胰腺肿瘤。极低危险度肿瘤最大径多< 2 cm（4/5，80%），腔内生长，形态规则，密度均匀，强化均匀，邻近结构及器官无浸润，无肿大淋巴结及转移；低危险度肿瘤最大径多<5 cm（5/7，71.4%），腔内外生长，密度均匀，强化多均匀，CT值增加10～35 HU，邻近结构及器官无浸润，无肿大淋巴结及转移；中危险度肿瘤（图2b～2e）最大径多在5～10 cm之间（4/5，80%），1例<5 cm，1例>10 cm，呈腔外生长和腔内生长，3例密度均匀、强化均匀，2例肿瘤内可见坏死，密度不均匀，增强扫描可见小斑片状低密度影，低密度影未见强化，邻近结构及器官无浸润，无肿大淋巴结及转移；高危险度肿瘤最大径>5 cm，病灶大多>10 cm（13/14，92.8%），肿瘤呈分叶状或类圆形，以腔外生长常见，可见跨壁生长，密度不均匀，呈明显强化，CT值增加45～80 HU，静脉期强化显著，内部坏死区不强化，常浸润邻近结构及器官，2例可见淋巴结和肝脏转移。

本研究GIST超声的检出率高于CT（96.8%vs. 83.9%），定位诊断的符合率CT高于超声（96.2%vs. 86.7%），二者差异均有统计学意义（均P<0.05）。

3 讨论

GIST是胃肠道最常见的间叶组织肿瘤，起源于Cajal间质细胞或其共同的干细胞［3］，可发生在胃肠道的任何部位，以上消化道为主，其中胃占63.7%，食管占0.7%［4］。GIST也可起源于胃肠道外腹膜、网膜和肠系膜，少见但恶性程度高。光镜下HE染色有时难以区分GIST和其他胃肠道间叶源性肿瘤，病理诊断依赖于组织学和免疫组织化学染色，其中组织学上可见肿瘤由梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像，免疫组化显示CD117阳性（95%），为GIST特征性标记。此外，CD34表达率也较高（约70%）［5-7］。2013年WHO骨与软组织肿瘤学分类将GISTs划分为单独的一类疾病，为软组织肿瘤分类中的第10项［8］。GIST免疫表型通常表达CD117（Kit），表型向Cajal细胞分化，大多数具有Kit和PDGFRA基因驱动突变，包括从良性至恶性的生物学行为谱。

GIST因缺乏肿瘤相关的临床症状和体征，早期诊断困难，易误诊、漏诊。上消化道间质瘤以往常由胃镜检查偶然发现［9］。随着影像技术发展，超声和CT诊断GIST的报道越来越多，其诊断价值受到肯定［10-13］。超声能够分辨出消化道壁的各层结构，确定胃肠道黏膜下病变，特别是对较小的胃黏膜下肿瘤的显示具有优势。对于直径<1.5 cm，尤其是直径< 1.0 cm的胃部GIST，在服用对比剂后，超声容易显示；而饮水后，低密度的GIST与水类似，CT平扫易漏诊。CT漏诊的5例GIST直径均<1.5 cm，其中4例胃GIST为腔内型，均在内镜下实行切除术。CT平扫及双期增强扫描较超声的观察范围广阔，能清晰显示肿瘤周围器官的情况，并能显示瘤内的微小钙化及囊性变，同时还可观察转移灶，有利于诊断和分期。超声虽能清晰区分胃肠道壁的各层结构，对消化道黏膜下、黏膜外病变及周围结构进行观察，并可显示病变与腔壁的关系，但对瘤内的细小钙化和囊性变、肿瘤与周围脏器的关系及腹腔较小转移灶、肿瘤胃肠道腔面的溃疡及溃疡内的气-液平面、肿瘤旁细小血管的显示不如CT。本组定位诊断的符合率CT高于超声。GIST瘤体不大时，超声和CT定位一般都很准确，但瘤体较大及肿瘤与管壁相连部分较少或仅以蒂相连时，则定位困难，常误诊为其他器官来源的肿瘤，如左肾上腺肿瘤、肝脏肿瘤、胰腺肿瘤等。本组胃底大弯侧腔外型GIST超声误诊为左肾上腺肿瘤，主要由于该肿瘤较大且向胃外突出至左肾上腺区，造成左肾上极稍受压而导致误诊；胃体上段小弯侧肿瘤超声误诊为肝脏左叶肿瘤，主要由于该肿瘤为腔外型使肝脏左叶受压而导致误诊；左下腹空肠GIST误诊为乙状结肠肿瘤，由于肿瘤与乙状结肠粘连严重，导致超声定位错误。CT将胃体后壁GIST定位为胰腺肿瘤，这是因为肿瘤较大，且为腔外型，胰腺受压变薄，而误诊为胰腺肿瘤。因此，位于胃肠道周围的肿块，若与胃肠道管壁有少许相连，且为中老年患者，应考虑GIST的可能。GIST的超声和CT表现有时与平滑肌类肿瘤、神经源性肿瘤、胃肠道癌及淋巴瘤等相似，因此，GIST确诊主要依据病理免疫组化检查［14］。

总之，经腹超声对GIST的检出率高于MSCT，有利于胃部小间质瘤（<1.5 cm）的检出，CT定位诊断率高于超声，经腹超声和CT结合有助于GIST的检出和定位诊断。

图1女，72岁，胃体后壁间质瘤。病灶呈圆形，位于黏膜下，向胃腔内突出，呈低回声，分布均匀，大小为1.8cm×1.6cm，病理为低度危险度图2女，56岁，十二指肠水平部中危险度间质瘤，病理为中度危险度图2aCDFI显示间质瘤内有较丰富血流信号，呈低回声，大小为4.8 cm× 5.2cm，（DUO为十二指肠，IVC为下腔静脉，M为肿块）图2b～2e分别为CT平扫及增强扫描。十二指肠下曲可见类圆形软组织肿块，其内密度不均，3期增强扫描肿块呈明显持续性强化，其内可见片状无强化区，肿块大小约4.4 cm×5.2 cm，后缘与下腔静脉分界欠清，十二指肠降部受压，水平部前移，下腔静脉局部受压变扁图3男，44岁，胃体和胃窦小弯侧间质瘤。病灶内可见多个液化区，大小为5.1 cm×3.9 cm，病理为高度危险度

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Contrastive study of diagnostic value of transabdominal ultrasound and gemstone CT in gastrointestinal stromal tu-mors

WU Jun，WANG Dayong，ZHAO Gaiping，HU Yucang，ZHAO Zhijun.Department of Ultrasound，The First Affiliated Hos-

pital of Henan University，Kaifeng，475001，China.

Objective：To explore the diagnostic value of transabdominal ultrasound and the multi-slice spiral CT（MSCT）in gastrointestinal stromal tumor（GIST）．Methods：The outcome of ultrasound and gemstone CT of 31 cases of primary GIST confirmed by endoscopy，operation and pathology were retrospectively analyzed．Results：All GIST cases were single lesion.In the total 31 patients，18 originated from stomach，10 from small intestine，3 from colon.5 patients belonged to very low risk group，7 to low risk，5 to moderate risk，14 to high risk．In very low and low risk groups，tumor diameter was 0.6～7.6 cm;in moderate risk，tumor diameter 3.6～10.7 cm;in high risk，tumor diameter 8.8～13.7 cm.30 of 31 cases GIST were found by US（96.8%），and the location accuracy rate was 86.7%.26 of 31 cases GIST were found by CT（83.9%）and the location accuracy rate was 96.2%.Conclusions：Transabdominal ultrasound is higher than MSCT in GIST finding and CT is higher than transabdominal ultrasound in GIST location.US is beneficial to smaller GIST（<1.5 cm）found in stomach.The combination of US and CT is helpful to GIST detection and location.

Ultrasonography；Tomography，X-ray computed；Gastrointestinal neoplasms

2015-02-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.014

河南省开封市科技局2014年社会发展科技攻关计划项目（1403138）。

吴俊，E-mail：wujun143@126.com。