CT扫描在肿瘤患者SPECT全身骨显像诊断中的增益价值

吴涛

（安徽省芜湖市第二人民医院核医学科，安徽 芜湖 241000）

CT扫描在肿瘤患者SPECT全身骨显像诊断中的增益价值

吴涛

（安徽省芜湖市第二人民医院核医学科，安徽 芜湖 241000）

目的：评价同机CT平扫及断层融合显像对全身骨显像中出现的单发、定位不明或难以确诊病灶的诊断价值。方法：对131例肿瘤患者全身骨显像中出现的单发、定位不明或难以确诊病灶进行同机CT平扫或断层融合显像，由2名高年资核医学医师和1名CT诊断医师双盲阅片，分别计算SPECT、SPECT/CT、SPECT+CT的诊断准确率，并对上述结果进行χ2检验。结果：对单发、定位不明和难以确诊病灶，SPECT、SPECT/CT、SPECT+CT对病灶的诊断准确率分别为69.4%（34/49）、95.8%（23/24）和93.9%（46/49），63.0%（17/27）、100%（23/23）和100%（27/27），76.53%（75/98）、91.9%（34/37）和90.8%（89/98），SPECT/CT和SPECT +CT对病灶的诊断准确率均优于SPECT平面显像，但SPECT/CT和SPECT+CT对不同类型病灶的诊断准确率之间差异均无统计学意义。结论：SPECT+CT平扫或SPECT/CT明显提高了对肿瘤患者骨显像中不同类型病灶诊断的准确性，具有临床推广应用价值。

体层摄影术，X线计算机；图像融合；全身骨显像；骨转移；单光子发射型断层扫描仪

SPECT全身骨显像是临床中应用最为广泛诊断肿瘤骨转移的方法，通过显示骨骼系统的代谢情况对诊断肿瘤骨转移具有较高的灵敏度，但特异性较差［1］，而CT平扫可更直观地观察局部骨质结构的变化，将SPECT的功能影像与CT的解剖影像进行图像融合实现优势互补，大大提高诊断的特异性和准确性［2-4］。本研究对肿瘤患者全身骨显像中出现的单发、定位不明或难以确诊病灶行SPECT联合局部CT平扫（SPECT+CT）或SPECT断层融合显像（SPECT/CT）来评估CT在全身骨显像中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料收集本院自2012年9月至2013年12月满足条件的患者共131例，其中男75例，女56例；年龄39～86岁，平均65.5岁。其中，胃癌37例，肺癌26例，食管癌21例，肠癌17例，前列腺癌14例，肝癌9例，乳腺癌3例，胰腺癌和膀胱癌各2例。131例共检出病灶174个，其中单发病灶49个，定位不明病灶27个，难以确诊病灶98个（单发病灶未计入）。按照课题设计，纳入标准：①临床确诊并有病理结果；②SPECT全身骨显像发现单发、定位不明或难以确诊病灶；③持续随访超过1年。排除标准：①全身骨转移；②临床未确诊为肿瘤；③1年随访周期内失访。

1.2 仪器与方法患者静脉注射99mTc-MDP（注射用亚锡亚甲基二膦酸盐，北京原子高科股份有限公司）740-1110 MBq后2～3 h于Symbia T2型号SPECT/ CT（德国西门子公司）上行全身骨前位及后位平面显像，采用低能平行孔准直器，采集矩阵256×1 024，放大倍数1。对平面骨显像中为单发、定位不明或难以确诊的病灶立刻进行CT平扫或SPECT/CT断层融合显像。CT平扫参数：120 kV，100 mAs，采集矩阵512×512，层厚和层距均为5 mm。断层显像的采集参数：连续旋转180°，每6°采集1帧图像，每一帧采集时间10 s，采集矩阵128×128，放大倍数1，图像融合采用同机Syngo软件进行处理。

1.3图像分析SPECT/CT及SPECT+CT诊断标准［5-6］：①病变部位显像剂浓聚程度高于前位像上髂前上棘水平，或病变部位显像剂缺损（排除异物遮挡等物理因素），而CT图像可见溶骨性骨质破坏或伴软组织肿块形成，或高于对称部位的成骨性改变，诊断为恶性病变；②病变部位显像剂浓聚程度等于或低于正位像上髂前上棘水平，或病灶累及关节、椎缘，CT图像可见骨质硬化伴骨赘形成者，诊断为良性病变；③如果病灶位于手术部位、非病理性骨折部位（有外伤史）或骨岛部位，诊断为良性病变。图像分析由2名高年资核医学医师和1名CT诊断医师进行双盲阅片，交换意见后作出初步诊断，结合病史、随访结果和与其他影像学检查对比的结果而做出最终诊断，经过综合判断后尚未能够明确诊断的病灶，认定为性质待定病灶，需要继续进行跟踪随访。

1.4统计学方法采用SPSS 11.0软件进行统计分析，对全身骨显像中SPECT、SPECT/CT、SPECT+CT的诊断准确率进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1SPECT+CT及SPECT/CT对单发病灶的诊断价值49个单发病灶中，24个位于肋骨，18个位于椎体，7个位于四肢骨。24个肋骨单发病灶中，对其中11个病灶行了SPECT/CT融合显像，13个病灶行了单纯CT平扫，最终确诊为肿瘤骨转移（包括病理性骨折）13个（图1），陈旧性骨折9个（图2），肋软骨退变2个。18个椎体单发病灶中，对其中10个病灶行SPECT/CT融合显像，8个病灶行单纯CT平扫，最终诊断为肿瘤骨转移9个，压缩性骨折（非病理性骨折）6个，椎小关节退行性变3个。7个四肢骨单发病灶中，其中3个病灶行SPECT/CT融合显像，4个行单纯CT平扫，最终确诊为肿瘤骨转移5个，局部污染1个，陈旧性骨折1个。49个单发病灶中，有3个至随访结束时，骨质代谢及骨质结构仍未发生明显变化，最终诊断为性质待定，需要继续跟踪随访。SPECT、SPECT/CT和SPECT+CT对单发病灶总诊断准确率分别为69.4%（34/49）、95.8%（23/24）和93.9%（46/49）（表1），SPECT/CT和SPECT+CT对单发病灶的诊断均优于单纯SPECT（χ2=5.129，P=0.023；χ2= 8.235，P=0.004），但是两者之间差异无统计学意义（χ2=0.041，P=0.840）。

2.2CT平扫及断层融合对定位不明病灶的诊断价值27个定位不明的病灶中，23个行SPECT/CT断层融合显像，4个行局部CT平扫，27个病灶中12个为体表局部尿液污染所致，7个为肩胛下角与局部后肋重叠所致，4个为泌尿系统残留尿液影像（图3），4个为胸骨柄与同水平椎体重叠所致（图4）。SPECT、SPECT/CT和SPECT+CT对病灶的定位准确率分别为63.0%（17/27）、100%（23/23）和100%（27/27），SEPCT+CT及SPECT/CT对病灶的精确定位均优于单独SPECT（χ2=8.459，P=0.004；χ2=9.941，P=0.002），但是两者之间差异无统计学意义。

2.3CT平扫及断层融合对难以确诊病灶的诊断价值98个难以确诊的病灶中，位于椎体53个，肋骨32个，四肢骨7个，颅骨4个，骨盆骨2个。其中37个病灶行SPECT/CT融合显像，61个行CT平扫。最终确诊为肿瘤骨转移64个（图5），良性病变31个，性质待定3个。31个良性病变中，椎体及关节退行性变14个，椎体和肋骨陈旧性骨折11个，椎体结核4个，良性骨肿瘤或肿瘤样病变2个（图6）。性质待定的3个病灶在1年的随访周期内病灶的代谢活跃程度未见明显改变，需要继续跟踪随访。SPECT、SPECT/CT和SPECT+CT对难确诊病灶的诊断准确率分别为76.5%（75/98）、91.9%（34/37）和90.8%（89/98），SPECT/CT和SPECT+CT对难以确诊病灶的诊断准确率均优于单纯SPECT（χ2=4.076，P=0.044；χ2=7.320，P=0.007），但两者差异无统计学意义（χ2=0.038，P= 0.845）。

3 讨论

肿瘤是目前危害人类健康并致死的首要因素，其中肿瘤骨转移是最严重的并发症，肺癌、乳腺癌和前列腺癌最容易发生骨转移［1］。在肿瘤患者治疗过程中，监测是否发生肿瘤骨转移对临床治疗方案的选择至关重要。SPECT/CT融合显像技术的应用，不仅可以提供病变部位的骨质代谢情况，还可对病灶进行精确定位并提供局部的解剖结构信息及骨质结构破坏情况，大大提高了对肿瘤骨转移诊断的准确性［7-8］。由于断层融合显像耗时较长，在临床工作中很难对所有病灶逐一进行断层融合显像，因此本研究对部分病灶只进行了同机CT平扫以获得病灶的局部解剖定位和形态信息。

图1女，76岁，左肾癌。SPECT示右侧第8后肋显像剂异常浓聚灶，近肋根部局灶性显像剂分布缺损；CT示右侧第8后肋溶骨性骨质破坏伴局部软组织肿块形成；SPECT/CT融合图像显示两者病变相符图2女，48岁，乳腺癌。SPECT示右侧第5前肋显像剂异常浓聚灶；CT示右侧第5前肋骨皮质不连续，断端骨痂形成图3女，41岁，肺癌。SPECT示右侧耻骨显像剂异常浓聚灶；CT示相应部位骨质结构未见明显异常；SPECT/CT示浓聚灶为膀胱排空后残留尿液所致图4男，59岁，肺癌。SPECT示胸骨柄水平可见倒三角形（类似胸骨形状）显像剂异常浓聚灶；CT示T3、T4椎体成骨性骨质破坏，病变位于椎体而非胸骨柄图5男，76岁，肝癌。SPECT示多个显像剂异常浓聚灶；CT显示了SPECT图像未能显示的更多的小溶骨性骨质破坏（红箭）图6男，73岁，左肺腺癌。SPECT示右侧肱骨上端显像剂异常浓聚灶；CT示右侧肱骨上端囊性低密度，周边骨质硬化，最终诊断为良性病变

肿瘤患者的SPECT全身骨扫描常会出现单发显像剂浓聚病灶，由于特异性相对较差，对该类病灶的诊断存在很大难度。本研究49个单发病灶最终诊断为良性病变21个，局部尿液污染1个，肿瘤骨转移27个，SPECT/CT和SPECT+CT对该类病灶的诊断准确率均明显优于SPECT，而前两者差异无统计学意义。在所有良性单发病灶中，骨折是导致显像剂浓聚最常见的原因，占32.7%（16/49），与相关研究基本一致［3，9-10］，因此详细询问患者病灶部位的外伤史对诊断有一定帮助。对病灶良恶性的鉴别是临床制订治疗方案的重要参考，尤其是对单发病灶，SPECT/ CT或SPECT+CT可为治疗方案的选择提供更多的临床依据。

本组98个SPECT难以确诊病灶中，最终确诊为肿瘤骨转移64个，良性病变31个，良性病变主要以椎体及关节的退行性变和骨折为主，因此发病部位可为临床诊断提供一定的依据，但确诊还需CT提供详细解剖结构信息。图6所示患者通过SPECT+CT发现了比SPECT更多的病灶，分析其原因主要是多数病灶为非常小的溶骨性改变，在SPECT未能显示，更加印证了同机CT在肿瘤患者全身骨显像诊断中的重要性。另外在早期有5个病灶未能通过CT平扫确诊，而最后诊断为转移性病灶，主要是因为骨转移瘤的代谢改变早于形态学改变，早期CT扫描并不能表现出骨质结构的改变，对这些尚未发生骨质结构改变的病灶，SPECT/CT要优于SPECT+CT。对于以解剖结构为优势的传统影像学检查手段，在对早期骨原发肿瘤或骨转移瘤的诊断中，诊断效能略滞后于以代谢显像为主导的核医学检查方法［11］。

SPECT全身骨显像所提供的是一种重叠的平面影像，对于前后位图像上易出现重叠的部位，只通过SPECT平面显像很难进行精确定位，虽然可通过增加侧位扫描消除部分重叠带来的影响，但仍有部分病灶需通过融合显像来进行定位。由于骨显像剂主要是通过泌尿系统排泄，手术或正常变异导致的泌尿系器官移位常会和局部骨骼形成重叠。本研究对4例胸骨柄和对位椎体重叠的病灶只行CT平扫，是因为SPECT已高度怀疑为转移灶，且在CT扫描过程中发现了不同程度的成骨性骨质破坏（图5）。本研究通过SPECT/CT及SPECT+CT对27例难以明确定位病灶的定位准确率达到100%，明显高于SPECT，但SPECT/CT和SPECT+CT之间差异无统计学意义，主要是因为单纯进行CT平扫的病例数较少、且病例比较典型。

综上所述，SPECT/CT和SPECT+CT对不同类型病灶的诊断准确性均优于单纯SPECT，但前两者之间的差异无统计学意义。而对于定位不明确及CT图像上骨质结构未发生改变的早期病灶，SPECT/CT具有更大的优势。随着更高级别MSCT在SPECT中的应用，及核医学医师CT诊断水平的提高，对SPECT难以确诊定位的单发病灶的诊断准确性将会大大提高。

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The added value of CT scanning in diagnosis of SPECT wholebody bone scan imaging for tumor patients

WU Tao.

Department of Nuclear Medicine，the Second People’s Hospital，Wuhu，241000，China.

Objective：The purpose of this study is to evaluate the value of computed tomography（CT）plain scan or single photon emission computed tomography/computed tomography（SPECT/CT）fusion imaging in diagnosing of single，unclear position and unclear diagnostic lesions showed on wholebody bone scan（WBS）imaging.Methods：According to the study design，SPECT plain scan，CT plain scan or SPECT/CT fusion imaging were performed respectively for single，unclear position and unclear diagnostic lesions showed on WBS imaging in total 131 tumor patients.The outcomes were reviewed in a double-blind manner by 2 professional nuclear medicine physician and 1 CT physician.A χ2test was administered statistically to analysis the diagnostic accuracy rates.Results：For single，unclear position and unclear diagnostic lesions，the accuracy rates of SPECT，SPECT/CT and SPECT+CT were 69.4%（34/49），95.8%（23/24）and 93.9%（46/49），63.0%（17/27），100%（23/23）and 100%（27/27），76.5%（75/98），91.9%（34/37）and 90.8%（89/98），respectively.There were statistically significant between the accuracy rates of SPECT/CT or SPECT+CT with SPECT plain scan，but not between SPECT/CT and SPECT+CT.Conclusion：SPECT combined CT fusion imaging or CT plain scan can significantly improve the diagnostic accuracy for different types lesions showed on WBS imaging of tumor patients，which has great clinical application value.

Tomography，X-ray computed；Fusion imaging；Wholebody bone scan；Bone metastasis；Single photon emission computed tomography

2015-07-02）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.016

芜湖市科技局惠民项目（2012hm34）。