MSCT薄层骨算法重建对外伤性锤砧关节脱位的诊断

梁远仲，罗家滨，普福顺，罗金勇，舒毅，吴晶晶

（云南省红河州第一人民医院放射科，云南 蒙自 661199）

MSCT薄层骨算法重建对外伤性锤砧关节脱位的诊断

梁远仲，罗家滨，普福顺，罗金勇，舒毅，吴晶晶

（云南省红河州第一人民医院放射科，云南 蒙自 661199）

目的：探讨MSCT薄层骨算法重建在外伤性锤砧关节脱位中的诊断价值。方法：回顾性分析我院2012年1月至2014年8月收治的头颅常规CT检查诊断为单侧颞骨骨折或外伤性中耳腔积液患者36例（72耳），原始图像行颞骨薄层骨算法重建，对扫描体位不正或重建图像不对称者，将薄层重建图像传至GE AW4.4工作站，通过MPR调整重建平面使两侧结构达到完全对称。重建后的图像由诊断经验丰富的放射科医师进行分析。结果：锤砧关节脱位24例（24耳），其中锤砧关节间隙轻度增宽5耳，表现为关节间隙较对侧轻度增宽，锤、砧骨无移位；锤砧关节明显脱位19耳，表现为锤砧关节间隙明显增宽，砧骨出现不同程度旋转和移位。结论：MSCT薄层骨算法重建对诊断外伤性锤砧关节脱位有重要的临床价值。

外伤；听骨链；体层摄影术，X线计算机

颅脑外伤在临床外伤急诊中较为常见，颅脑外伤合并锤砧关节脱位时，常规首选CT检查却不能清晰显示锤砧关节解剖结构，外伤时临床医师早期关注的重点多为危及生命的颅脑损伤及并发症，对早期外伤性听力下降的重视不够，容易漏诊［1］。当怀疑颅脑外伤合并听骨链损伤时，需HRCT明确诊断。近年来，随着CT分辨力的提高及重建软件的发展，使细微解剖结构更清楚显示成为可能［2］，MSCT薄层骨算法重建技术越来越多地应用于临床。笔者对我院2012年1月至2014年8月收治的36例头颅常规CT检查诊断为单侧颞骨骨折或外伤性中耳腔积液患者的原始图像行颞骨薄层骨算法重建，并进行分析，以探讨MSCT薄层骨算法重建在外伤性锤砧关节脱位中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料本组36例72耳，男28例，女8例；年龄7～70岁，平均40.5岁。24例（24耳）锤砧关节出现不同程度脱位，头颅常规CT检查均出现漏诊，而经听力学检查24耳临床随诊均有不同程度传导性耳聋，并排除既往有耳疾病史。

1.2仪器与方法采用美国GE 64排Lightspeed VCT CT机，扫描参数：120 kV，200 mA，常规轴位层厚5 mm，层距5 mm，矩阵512×512，扫描基线为听眦线，扫描范围自颅底至颅顶。原始图像行颞骨薄层骨算法重建，层厚0.625 mm，层距0.625 mm，窗宽3 000～4 000 HU，窗位800～1 000 HU，重建范围自乳突下缘至颞骨鳞部上缘。扫描体位不正或重建图像不对称者，将薄层重建图像传至GEAW4.4工作站，通过MPR调整重建平面使两侧结构达到完全对称。重建后的图像由诊断经验丰富的放射科医师进行分析。

2 结果

36例（72耳）锤砧关节在薄层骨算法重建图像中均能清楚显示。24例（24耳）诊断为锤砧关节脱位，而颅脑常规CT检查均被漏诊。36例颞骨骨折，其中纵行骨折28例，横行骨折3例，混合型5例。本组漏诊24例，男20例（20耳），女4例（4耳）；年龄7～65岁，平均38.5岁，锤砧关节脱位均伴颞骨纵行骨折及中耳腔积液，骨折线与岩锥长轴平行，颞骨鳞部和乳突部受累及，骨折线沿着外耳道的内侧到达上鼓室（图1a，1b，2a，2b）。漏诊24例中，锤砧关节间隙轻度增宽5耳，薄层重建图像表现为锤砧关节间隙清晰可见，关节间隙较对侧轻度增宽，锤、砧骨无明显移位（图1c）；锤砧关节明显脱位19耳，薄层重建图像表现为锤砧关节间隙明显增宽，砧骨出现不同程度旋转和移位，锤骨无明显移位（图2c）。36例（48耳）锤砧关节正常，薄层重建图像表现为锤骨头和砧骨体相互紧贴，锤骨头与砧骨体及其短脚呈“冰淇淋蛋卷征”，关节间隙隐约可见（图1d，2d）。

3 讨论

听小骨为人体内最小的骨，左右耳各三块，由锤骨、砧骨及镫骨组成，三者借韧带及关节相连接成链状的杠杆系统，固定于鼓室内。锤骨、砧骨由韧带悬挂在上鼓室，锤骨分为头、颈、柄及长、短突，由锤前韧带、上韧带、外韧带及鼓膜张肌等保护固定，锤骨柄在鼓膜内侧面，位于黏膜层与纤维层之间。砧骨分为体部及长、短脚，无肌肉附着，仅由砧骨后韧带（后韧带是一种黏膜结构，并非真正的纤维韧带）和上韧带固定。镫骨分为头、颈、两脚及底板，形似马镫，由环韧带、镫骨后韧带和镫骨肌等保护固定，镫骨足板通过环韧带连接于前庭窗。锤砧关节是由锤骨头与砧骨体组成一可动的鞍状关节，具有关节软骨、关节囊及关节腔解剖结构，关节腔内有少量关节液。因此，锤、镫骨固定较砧骨相对牢固，发生外伤时砧骨最易移位而导致锤砧关节脱位［3］。谢晓红等［4］研究，听骨链受损12耳中，锤砧关节脱位10耳。叶玉芳等［5］报道15例听骨链损伤中，锤砧关节脱位10例。本组36例颞骨损伤中，24例锤砧关节合并脱位，其中19例锤砧关节明，砧骨发生不同程度旋转、移位，锤骨无明显移

CT扫描作为颅脑首选检查方法，常规轴位层厚5 mm、层距5 m旋扫描，层厚内包含不同密度的组织结构，由于积效应的影响，不能清楚显示颅底细微结构，线性骨折或听骨链损伤易被漏诊［5］。颅脑外伤过程度中，临床医师怀疑有听骨链损伤时，为评估损伤情况，需结合HRCT检查［6］，但HRCT剂量较CT常规扫描大，两次检查既增加患者的经济负担，又使患者重复接受射线辐射。笔者对36例颞骨损伤患者头颅MSCT原始图像数据进行重建处理，得到清晰中耳区图像，成功诊断锤砧关节脱位24耳，为临床诊治早期外伤性听力下降提供了及时而准确的影像学资料，大大降低了锤砧关节脱位的临床漏诊率。

薄层骨算法重建是MSCT重建成像的一种计算程序方法［7］，利用CT主机保存的原始图像数据，对检查部位ROI行骨算法薄层无间隔重建，使层厚内重叠的组织结构相对较少，减少部分容积效应的干扰，图像空间分辨力明显提高，充分利于细微解剖结构的观察和微小病变的检出，且操作简便、快速［5，7］。扫描条件相同、噪声指数固定时，HRCT与MSCT骨算法重建轴面图像的SNR及图像质量间差异均无统计学意义［8］。中耳腔本身有较好的天然对比度，密度分辨力高，对X线剂量有很高的宽容度，但缺少空间分辨力，采用MSCT薄层骨算法重建法诊断中耳病变时仍采用常规头颅扫描参数，不会增加患者的X射线辐射剂量［9］，大大提高了Z轴方向的空间分辨力，有利于锤砧关节结构及脱位的显示，同时对颅骨骨折线也能清晰显示。Z轴空间分辨力直接受重建层厚和重建间隔的影响［10］，合理选择重建层厚和重建间隔可提高微小病变的检出率。李志忠等［11］对首次常规轴位颅底层厚5 mm、层距5 mm螺旋扫描确诊有乳突积液、外耳道溢血、脑脊液耳漏、外伤后听力损伤及面神经麻痹、乳突气房颅内侧积气及有明确颞骨骨折者，复查时同步采用0.625 mm、1.25 mm、2.5 mm及5 mm骨算法重建对颅底隐匿性骨折的显示对比研究，证实了0.625 mm层厚骨重建能明显提高颅底隐匿性骨折的显示率。本组36例（72耳）采用0.625 mm骨算法重建，36例（48耳）正常锤砧关节在薄层重建图像表现为锤骨头和砧骨体相互紧贴，关节间隙隐约可见；5例（5耳）锤砧关节轻度脱位在薄层重建图像表现为关节间隙较对侧轻度增宽，关节间隙清晰可见。因此，采用0.625 mm骨算法重建对锤砧关节轻度增宽及隐匿性骨折检出率较高，为颅脑外伤的诊治提供可靠的诊断信息。本研究积液泛指出血和脑积液耳漏，炎性积液、出血、脑脊液耳漏三者的CT表现，鉴别诊断中较难区别，需结合临床病史及相关临床检查资料综合分析。

颞骨骨折按骨折线与颞骨岩部长轴的关系分为纵行骨折、横行骨折、混合型骨折。纵形骨折最多见，约占70%～80%，表现为骨折线与岩锥长轴平行，累及颞骨鳞部和乳突部，骨折线通常累及外耳道并达上鼓室，易致听小骨损伤、鼓膜破裂及鼓室积血，引起传导性耳聋［4］。本组36例中，纵行骨折28例（77.8%）、横行骨折3例（8.3%）、混合型5例（13.9%），24例（24耳）锤砧关节出现不同程度脱位，均伴有颞骨纵行骨折及中耳腔积液。根据断层解剖学和影像学研究，在平行于听眦线的横断面上可同层显示两侧面神经管水平段及锤砧关节［12］。本研究所有图像均采用轴位重建，选择两侧面神经管鼓室段层面进行形态学观察，该层面可同时显示两侧面神经管水平段和两侧锤砧关节，使两侧结构达到完全对称，避免了由于层面不统一所造成的误差。结合相关文献综合分析，笔者认为：当锤砧关节明显脱位时诊断并不困难，薄层骨算法重建图像表现为“冰淇淋蛋卷征”结构消失，关节间隙明显增宽，砧骨出现不同程度旋转和移位，锤骨可有或无明显移位；当锤砧关节脱位不明显时，诊断相对较为困难，采用0.625 mm薄层骨算法重建能提高颞骨隐匿性骨折和锤砧关节间隙增宽的显示率，与健侧锤砧关节间隙相比，如关节间隙由隐约可见变为清晰可见时，应诊断锤砧关节脱位可能性大，同时应仔细观察颞骨有无纵行骨折，若有纵行骨折线累及上鼓室，结合临床听力学检测患者出现有传导性耳聋时，可确诊为锤砧关节轻度脱位。当常规CT检查提示有颞骨纵行骨折或外伤性中耳腔积液时，临床或放射诊断医生应高度怀疑患者存在锤砧关节脱位可能，需对双侧颞骨进行薄层骨算法重建进一步明确诊断。

颅脑外伤临床尤为常见，听骨链损伤引起的听力下降是颞骨骨折的最常见并发症，如何有效恢复听力水平一直是临床工作者追求的目标，大多数专家认为，听骨链损伤后应早期诊断、早期治疗是减轻损伤及有效提高患者生活质量的重要前提［6，13］。笔者采用头颅MSCT原始数据进行薄层骨算法重建对锤砧关节正常或脱位的影像学表现进行总结分析，以便能够在患者伤后第一时间提示临床进行必要的听力测验或尽早地采取临床干预措施，对保护和最大程度恢复患者听力非常重要。在颞骨病变CT检查中，使得MSCT薄层骨算法重建替代HRCT检查成为可能。在缺乏颞骨HRCT检查志愿者的情况下，利用头颅MSCT常规扫描原始数据对颞骨可进行大样本科学研究，为影像学研究的病例收集开辟了新的思路［9］。

总之，MSCT薄层骨算法重建技术能清楚显示锤砧关节的解剖结构，为临床工作提供及时准确的影像诊断资料，大大降低了常规CT首诊检查时锤砧关节脱位的漏诊率，为临床医师提供了一种更为安全、有效、简单、经济、易行的诊断方法，对锤砧关节脱位的诊断有十分重要的临床价值。

图1男，22岁，左侧外伤性颞骨折，听力下降图1a左侧面神经隐窝层面，显示左侧颞骨纵行骨折，骨折线累及上鼓室（白箭）图1b左侧前庭窗层面，显示左侧颞骨纵行骨折，骨折线累及上鼓室（白箭）图1c左侧面神经管鼓室段层面，显示左侧锤砧关节轻度脱位，关节间隙清晰可见图1d右侧面神经管鼓室段层面，显示右侧正常锤砧关节呈“冰淇淋蛋卷征”，关节间隙隐约可见图2男，30岁，左侧外伤性颞骨骨折，听力下降图2a左侧外耳道层面，显示左侧颞骨纵行骨折，骨折线累及左侧外耳道后壁（白箭）图2b左侧前庭窗层面，显示左侧颞骨纵行骨折，骨折线累及上鼓室（白箭）图2c左侧面神经管鼓室段层面，显示左侧锤砧关节明显脱位，砧骨明显旋转移位图2d右侧面神经管鼓室段层面，显示右侧正常锤砧关节呈“冰淇淋蛋卷征”，关节间隙隐约可见

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2015-04-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.027

梁远仲，E-mail：liangyuanzhong@126.com。