从影像学探讨中医之痰饮——腔道阻塞篇

张闽光，耿坚，沈睿，邢东炜，虞坚尔

（1.上海中医药大学附属市中医医院a放射科，b功能科，c中医儿科，上海 200071；2.上海中医药大学附属曙光医院放射科，上海 200021）

专家论坛

从影像学探讨中医之痰饮
——腔道阻塞篇

张闽光1a，耿坚2，沈睿1b，邢东炜1a，虞坚尔1c

（1.上海中医药大学附属市中医医院a放射科，b功能科，c中医儿科，上海 200071；2.上海中医药大学附属曙光医院放射科，上海 200021）

痰饮；中医学；腔道阻塞；诊断显像

痰饮是机体水液输布运化失常而形成的病理产物［1］，一经形成，即可作为一种致病因素作用于机体，导致脏腑功能失调，引起各种复杂的病理变化，故其也是继发性病因之一，是致病因子和病理结果的统一体。

痰饮有狭义和广义、有形和无形之分［2］。狭义的痰饮是指肺部渗出物、呼吸道和消化道的分泌物，或咳吐而出，或呕泄而出，易被人察觉和理解，又称为外痰。广义的痰饮泛指由水液代谢失常所形成的病理产物及其病理变化和临床症状，不易被人察觉和理解，又称为内痰。对有形的痰饮，除了咳咯而出的痰液，呕泄而出的水饮痰浊外，文献并无更多描述，根据“视之可见、触之可及、闻之有声”的定性，笔者认为影像检查可将传统意义上、临床通过症候确定的“无形之痰”“转化”为“视之可见”的“有形之痰”。如X线摄影和造影、CT、MRI、超声等可以利用各自的成像特点显示体内腔道阻塞后造成“无形之痰饮”积聚的部位、范围和程度，部分病例可对病因作出判断，变无形为有形。本文就腔道阻塞所致中医之痰饮作影像学的初步探讨。

1 脑积水

脑积水主要是由于脑脊液循环通路阻塞，梗阻部位在第四脑室出口（正中孔及侧孔）以上者称梗阻性脑积水；其次为脑脊液吸收障碍，较少见者为脑脊液分泌过多，仅见于个别脉络丛乳头瘤患者，皆称为交通性脑积水。梗阻性脑积水病因有先天畸形、颅内肿瘤、寄生虫、肉芽肿、脑脓肿、炎症及出血后的粘连等；交通性脑积水主要病因为炎症和出血后蛛网膜粘连，少见病因为先天性或后天性一侧或双侧横窦或乙状窦狭窄或闭塞，使脑脊液吸收和回流发生障碍；脉络丛乳头状瘤、脉络丛组织增生或脉络丛炎均可使脉络丛分泌大量脑脊液，引起脑积水。

目前常用的CT和MRI检查能清楚显示脑室系统扩大情况、脑池脑沟的大小及脑室系统有无梗阻、梗阻水平，甚至对引起脑室梗阻的原因、疾病性质作出判断。放射性核素检查有助于诊断脑脊液循环及吸收障碍的部位，其他检查方法，如脑室穿刺的脑室造影及染料试验、椎管穿刺的小气脑造影均因创伤性和诊断效率低而被淘汰。胎儿和新生儿不适用CT、MRI，超声有很高的敏感性和特异性。

2 阻塞性肺炎

阻塞性肺炎的常见原因为支气管肺癌和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），前者常发生于较大的支气管，如叶、段或小叶支气管，较为局限，受累支气管狭窄，所属肺组织分泌物引流不畅而积聚，且引起感染之炎性渗出；而后者系终末细支气管膨胀，并伴有壁的破坏，自净能力下降而分泌物积聚，常继发感染。

中央型支气管肺癌引起的阻塞性肺炎范围较大，受累肺叶或肺段实变，在炎性实变的基础上常伴体积缩小的肺不张或膨胀不全；而周围型肺癌受累范围较小，表现为肿块远侧部分肺组织斑片状模糊渗出影。COPD继发感染多表现为两肺多发的斑片状模糊影，以双肺中下肺野、内中带分布为主。上述表现在X线胸片上可显示，胸部CT检查更能显示病变的全貌，包括病因的诊断，如支气管肺癌瘤灶、不张的肺叶和/（或）肺段、纵隔肿大淋巴结、淋巴管、胸腔积液、COPD的弥漫性肺间质病变和弥漫性肺气肿等。

3 消化道梗阻

从食管到直肠的消化道某一处的狭窄、阻塞或动力障碍均可引起其内容物通过受阻，形成消化道梗阻。梗阻原因：①消化道或邻近的肿瘤，引起内腔狭窄、侵犯压迫造成梗阻；②消化道炎症性病变引起内腔狭窄；③手术、腹腔炎症等原因造成肠粘连；④肠套叠；⑤发生嵌顿的肠疝；⑥肠扭转；⑦肠内异物，如肠石、寄生虫等；⑧先天性异常，如闭锁、纤维隔蹼等；⑨各种原因引起的肠麻痹，造成肠道内容物不能有效运行输送。

消化道梗阻除疼痛外，临床上梗阻部位不同引起的症状不同，如上消化道（食管、胃、十二指肠）梗阻主要以吞咽困难、呕吐等为主，即所谓“呕泄而出之水饮痰浊”；而中下消化道梗阻以腹胀、停止排便和排气为主。

影像学检查是诊断消化道梗阻的重要手段，主要了解是否有肠梗阻存在、梗阻的类型、部位及分析梗阻原因。腹部立、卧位平片是肠梗阻首选的检查方法。典型的表现为梗阻近端肠腔积气扩张，立位或侧卧位水平投照可见多个弓形排列的扩张肠曲和阶梯状、大小不一的气液平面，远端肠腔气体少或消失。对于肠梗阻，陈星荣教授曾用大承气汤钡餐造影进行诊断和疗效观察［3］，后来武广利等［4］探讨了大承气颗粒对健康人群胃肠道动力的影响，认为具有提高胃肠道动力、促进其推进作用。CT在明确梗阻病因、梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势，对于观察病情变化和指导治疗有重要意义。

CT增强扫描的下列征象对绞窄性肠梗阻的判断具有重要价值：①肠腔扩张、肠腔内和腹腔内积液。由于肠壁缺血缺氧，肠壁渗液，肠腔和腹腔内充满血性液体。另外，肠蠕动消失、梗阻也可使绞窄性闭襻肠段及近段肠腔扩张。②肠壁增厚、异常强化。典型表现为肠系膜上静脉狭窄或闭塞，肠壁淤血、水肿，首先累及黏膜层或黏膜下层，肠壁黏膜或黏膜下层强化呈高密度，而肌层呈低密度，可产生典型靶征。肠壁明显强化是一种预后较好的征象，表示肠壁是存活的。全层不强化则提示预后较差，表示肠壁坏死。③肠系膜血管缆绳征。肠系膜血管充血水肿，表现为扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。对诊断肠系膜血管梗塞具有特征性。④旋涡征。肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块，是肠扭转的直接征象。⑤肠系膜上动脉和/（或）静脉内的充盈缺损。

麻痹性肠梗阻最常见于急性腹膜炎、腹部手术术后、败血症等原因引起交感神经过度兴奋，致整个胃肠道动力明显降低或消失，造成肠内容物无法正常运转。卧位腹部平片可见胃、小肠、大肠普遍性扩张、胀气，其中结肠积气较为显著。立位片可见宽窄不等及高低不平的气液平面等。透视下示肠管蠕动明显减弱或消失。

4 胆道梗阻

胆道的良恶性梗阻均可引起胆汁淤积、胆道扩张。胆道的良性梗阻主要见于胆道结石和胆管炎性狭窄。胆道恶性梗阻最常见于胆管癌、壶腹周围癌、胆囊癌侵犯肝胆总管，其他为原发性或转移性肝癌侵犯肝门部胆管。

根据病变侵犯胆管的位置，引起范围不等的胆管扩张，侵犯肝内胆管可致局部肝段、肝叶胆管阻塞，临床引起的黄疸不明显，患者就诊较晚，而一旦侵犯肝门部或肝、胆总管，将引起阻塞段以上胆管扩张、胆汁淤积，造成阻塞性黄疸。

对于阻塞性黄疸，CT、MRI和超声检查通过显示胆管扩张的范围和程度，可明确胆道梗阻病变的部位，几种影像学检查方法联合应用可显示梗阻部位病变组织病理学特征，对大多数病例的性质作出明确判断。经ERCP和PTC可以对胆道梗阻的部位和胆管狭窄程度作出更为明确的诊断，但由于ERCP患者难以耐受、PTC的有创性，目前只作为介入治疗前的检查。ERCP在内窥镜下经十二指肠乳头插管，PTC经皮穿刺胆管置管，经置管注入对比剂后透视和摄片显示狭窄或阻塞病变的位置和形态，随后一旦导丝通过狭窄段即可置入胆道内支架作胆汁内引流；如导丝不能通过阻塞部位，则在PTC后可在扩张胆道内置管作胆汁外引流，对阻塞性黄疸起到姑息治疗作用。

5 尿路梗阻

尿路梗阻是指梗阻发生于肾盂、输尿管、膀胱和尿道的病变，引起梗阻以上尿路扩张、积水。主要病因包括腔内梗阻及腔外压迫、浸润。腔内梗阻主要见于肾盂、输尿管、膀胱结石、肿瘤等；腔外浸润、压迫，如邻近肾盂、输尿管的病变，包括肾细胞癌、腹膜后原发或转移性肿瘤、腹膜后纤维化、盆腔肿瘤和前列腺肥大等。先天性病变，如狭窄、纤维索带或血管压迫等；或外伤性（包括医源性）损伤后狭窄、以及神经源性膀胱等均可造成尿路梗阻。

尿道梗阻可引起尿潴留临床症状明显，诊断较易。双侧肾盂输尿管同时发生梗阻较为少见，多为单侧性，故其多因疼痛、血尿等就诊而发现。

X线造影、CT、MRI和超声检查均能对尿路梗阻所致尿路扩张积水作出诊断。由于CTU和MRU不但可清楚地显示尿路梗阻的位置、梗阻以上尿路扩张积水的程度，而且CT、MRI、超声检查联合应用可明确大多数病变性质。IVU和逆行尿路造影由于诊断效率较差，现已较少应用。

痰饮在中医学基础理论中，是疾病发生发展过程中形成的病理产物。由于痰的生成原因不同，故有寒痰、热痰、湿痰、风痰、郁痰、顽痰之异。痰留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络，引致诸多病证的发生，与五脏、三焦密切相关，症状表现各不相同［5-6］。无论中医或西医，通过症状和体征均可对病变作出初步判断，结合影像学检查，可得到更为详细的信息，对病因、部位、程度及继发改变作出更为准确的诊断，为制定治疗计划提供依据。

对于广义之痰，不论从致病因素，还是病理产物角度论述，对于现代医学发展来讲都是不甚详尽和完善。加之临床上以痰论病增多，疗效显著，都急需对痰证进行专门的深入研究与探讨［7］。从系统思维方式入手研究中西医学的异同，以从异中求同，是探讨中西医学结合的新途径。一些学者在痰饮病的中西医结合研究方面进行了新的尝试。目前在心血管病、高脂血症、肝硬化、腹水、眩晕等很多方面已取得了一些有意义进展［8］。本文旨在通过影像学手段探讨人体腔道阻塞所致“痰饮”的客观存在和检测方法。定有偏颇和不到之处，以求抛砖引玉。

［1］胡美杰.中医所述之痰［J］.菏泽医学专科学校学报，2009，21（4）：50-53.

［2］付春梅.痰饮病因分类之商榷［J］.江西中医学院学报，2004，16（5）：11-12.

［3］陈星荣，张朱法，王德昭，等.钡剂大承气汤应用于小肠梗阻的诊断和治疗［J］.中华医学杂志，1978，58（2）：120-121.

［4］武广利，李国华，李杰，等.大承气颗粒剂对胃肠动力影响的影像观察［J］.中国中西医结合外科杂志，2003，9（6）：435-437.

［5］黄封黎，王军.小议“痰饮”与“饮”［J］.国际中医中药杂志，2013，35（4）：365-366.

［6］张春雨，聂耀，邢鹏，等.痰饮的研究进展［J］.内蒙古中医药，2013，32（19）：140-142

［7］于薇.浅论中医对痰证的认识与发展［J］.天津中医学院学报，2001，20（2）：7-8.

［8］张重寿.痰饮学说的起源发展及临床应用［J］.陕西中医，2008，29（2）：199-200.

图1男，45岁，胃淋巴瘤。门脉期MPR示胃体胃窦壁广泛增厚，胃壁密度均匀，胃黏膜连续，可见轻度均匀强化图2男，56岁，结肠间质瘤图2a静脉期示升结肠下段肿块密度不均匀，中心出现坏死，并与肠腔相通，增强扫描肿块不均匀强化图2b门脉早期冠状位MIP示该间质瘤由肠系膜上动脉供血，并同时可见较粗的引流静脉图3男，67岁，直肠腺癌。静脉期示直肠突向肠腔菜花状肿块，增强扫描可见中度强化图4女，78岁，结肠息肉。静脉期示乙状结肠带蒂窄颈突向肠腔小息肉图5男，45岁，降结肠脂肪瘤。动脉期MPR示降结肠内“剑鞘”样肠套叠并不全肠梗阻，梗阻远端可见脂肪密度结节

（收稿日期 2015-06-11）

2014-12-15）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.039

虞坚尔，E-mail：1066@szy.sh.cn。