颅脑肿瘤手术并发非手术区颅内血肿临床分析

黄锦峰 喻军华（通讯作者） 刘 斌 王 璨 袁学刚

湖北鄂州市中心医院神经外科 鄂州 436000

颅脑肿瘤手术并发非手术区颅内血肿临床分析

黄锦峰 喻军华（通讯作者） 刘 斌 王 璨 袁学刚

湖北鄂州市中心医院神经外科 鄂州 436000

目的 探讨颅脑肿瘤手术并发非手术区颅内血肿的发生机制及防治对策。方法 回顾分析7例颅脑肿瘤手术并发非手术区颅内血肿患者的出血类型、部位、发现血肿时间、处理方式及预后。结果 2例遗留轻微相应脑叶症状，无肢体偏瘫患者，无死亡患者。结论 手术有控制地减压，术中术后敏锐判断并及时复查CT，果断手术处理血肿是防治非手术区颅内血肿的关键。

颅脑肿瘤；颅内血肿；远隔部位；神经外科手术

颅脑肿瘤手术并发手术区出血临床并手不少见，但并发非手术区颅内血肿较少，国内外文献报道在0.14％～3.14％［1-2］。本文回顾分析我科2004-03—2014-03诊治的7例颅脑肿瘤手术并发非手术区颅内血肿患者，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组男4例，女3例；年龄35～55岁，平均（40±4.5）岁。右侧小脑血管母细胞瘤2例，左侧桥小脑角胆脂瘤1例，右侧桥小脑角听神经瘤1例，右侧镰旁膜瘤1例枕叶巨大胶质瘤1例，右侧幕上幕下骑跨型小脑幕脑膜瘤1例。其中4例单纯后颅窝肿瘤伴发中度脑积水。2例有高血压史。本组患者术前均行CT和MRI检查；所有患者均系全麻插管下行显微手术切除，4例伴发脑积水者于切除肿瘤前先行侧脑室枕角穿刺外引流；2例术中脑膨者行适当内减压。使用头托2例，Myfield头架固定5例。并发非手术区颅内血肿均在幕上，位于远隔部位5例，位于相对邻近部位2例。硬膜外血肿6例，硬膜下血肿1例。术中手术骨窗处脑膨，排除手术野、瘤腔出血，带管复查CT证实2例；术后8h内复查CT发现1例，8～24h复查CT发现3例，72h后复查CT发现1例，且该例系本组首例。术后复查CT理由：3例表现神志淡漠，1例昏睡，1例（本组首例）表现浅昏迷。

1.2 治疗方法 根据CT影像，按多田公式计算，血肿量35 ～70mL，平均（45±5.5）mL，所有血肿均在确诊后急诊在插管全麻下行颅内血肿清除术并还纳骨瓣。

2 结果

本组患者均在血肿清除术麻醉复苏后意识清楚。随访1 ～6个月，无肢体偏瘫患者，无死亡患者。1例右侧镰旁膜瘤并发左侧额颞顶硬膜下血肿患者术后1个月内表现出额叶症状，表情淡漠，随访3个月症状基本消失；1例右侧幕上幕下骑跨型小脑幕脑膜瘤并发右侧额颞顶硬膜外血肿患者出现轻微视觉障碍（图1）；其他患者无血肿相关性神经功能障碍。

3 讨论

颅脑肿瘤手术并发手术区血肿主要是术野、瘤腔止血不彻底所致，但并发非手术区颅内血肿较少，机制则完全不同。多数认为可能与手术前后颅内压力改变、血管损伤与血管调节功能改变、凝血功能障碍以及医源性头部固定损伤等有关［1］。术中术后均可发生，主要发生在手术区远隔部位，也可发生在相对邻近部位。一旦发生，多表现为硬膜外血肿，少数表现为硬膜下血肿。并发血肿幕上为多，因幕上空间较大，减压后脑组织移位较明显，增加发生几率；幕上以发生在颅骨与脑膜粘连疏松的额颞顶所处的大脑凸面为主。

并发非手术区颅内血肿根本原因，在于手术前后颅内压力梯度改变。如肿瘤占位效应解除、脑积水过快改善、术中暴露需要但又不恰当地过快释放脑脊液导致颅内压力不平衡，非手术区的脑组织塌陷，继而硬脑膜从颅骨内板剥离，硬膜上发出滋养颅骨的小血管、导静脉或蛛网膜颗粒断裂出血形成硬膜外血肿［3-4］；而当脑组织塌陷回缩，使脑组织与硬脑膜分离并撕裂桥静脉出血，即引起硬脑膜下血肿。本组1例右侧幕上幕下骑跨型小脑幕脑膜瘤在切除幕上枕叶部分肿瘤后即因手术切除减压急剧，颅腔压力不平衡，导致脑膨，排除术野出血，带管复查CT证实同侧硬膜外巨大血肿，位于开颅骨窗外1cm处（图1）；4例单纯后颅窝病灶并发远隔部位出血，推测因手术需要释放脑脊液过快，脑室引流过多，颅压骤降，加之颅内占位切除解除作用，幕上脑组织塌陷，顺瘤腔及骨窗方向移位，最终导致硬脑膜分离出血。对于额部开颅，并发远隔顶枕部出血未见报道，可能患者仰卧位，由于重力关系，脑皮质不下陷原因［4］。脑膜下血肿较硬膜外血肿少原因在于桥静脉受牵拉因硬膜的下陷而有一定的伸张性，而导血管受到牵拉时在入骨孔处无伸张性易被撕裂。只有当硬膜增厚，与颅骨内板粘连紧密，不易分离时，则血肿发生在硬膜下。而本组发生1例右侧额部镰旁膜瘤术中并发左侧额颞顶硬膜下血肿患者，术中骨窗处脑膨，但未见术野出血，予额叶“哑区”适当内减压，急诊复查CT证实血肿情况，回顾考虑与术中矢状窦出血，压迫牵拉，造成对侧桥静脉撕裂导致硬膜下出血。另外，对于合并高血压者，由于在全麻下处于肌松状态且手术中控制性降压，某些小血管处于闭塞状态，术后麻醉清醒后，病人血压突然回升，甚至较高，使原来闭塞的血管过度充盈而出血［1］。本组2例合并高血压，虽不考虑直接原因，但也可能在血肿发展过程中起到了催化作用；再者，使用Myfield头架固定不当导致颅内出血。国内冯文峰等报道1例术后硬膜下血肿患者即上头架时固定钉突入到硬膜下所致。本组虽无此原因，但要警惕避免不必要的医源性损伤。凝血功能障碍可能为易发因素，但有作者认为这种术前状态与血肿的发生无根本关联［4］，本组亦无凝血功能障碍患者。

血肿的发生与脑肿瘤性质无关，但似乎与手术部位和体位有一定的相关性［5］。原发病灶常是后颅窝较大占位病灶，且往往伴有脑积水。本组4例并发远隔部位血肿患者均系单纯后颅窝占位病灶。合并脑积水的占位病变，侧卧位时居高侧脑室前角位于最高位，当迅速放出脑脊液时，居高侧的侧脑室前角首先出现塌陷，继而皮质及硬膜发生塌陷，导致额部硬膜外血肿，随着血肿的进展，出现额颞部顶部硬膜外血肿［6］。本组与多数文献报道一致，4例并发血肿均位于居高一侧的额颞顶部。

颅脑肿瘤手术并发非手术区血肿不论术中即出现，或术后进展性表现，均应高度重视和及时果断处理。对于以下情况应高度警惕并积极CT复查：（1）切除肿瘤过程中或切除完毕关颅前，如出现瘤床处脑膨出，且探查术野、瘤腔无活动出血，初步排除术中骨窗周边血肿，对于非功能区膨出脑组织适当内减压控制紧急情况后，迅速关颅带管复查CT；（2）因手术使颅内产生了较大的代偿空间，术后仅出现意识淡漠，血肿对侧肢体仅轻微活动障碍，而并没有典型表现，往往出现大量血肿才有突出临床症状，所以对于幕上巨大肿瘤、后颅窝占位病变术后意识水平的观察应严密。术后麻醉与预估意识恢复不相符，立即复查CT；术后意识水平如进行性下降或精神状况无进行性好转，均应及时积极复查CT，建议能24h内做常规复查，必要时提前到术后8h内。本组术后并发颅内血肿5例中4例在24h内复查发现血肿，而本组1例（早期首例患者）72h后方首次复查CT发现，与早期经验不足、不重视CT复查有关。争对发病机制，做到以下几点：（1）对合并脑积水者，在术前1d或切除肿瘤手术前行脑室外引流，但注意控制引流管高度，缓慢释放脑脊液，使颅内压缓慢降低，利于脑组织适应；（2）术中打开脑池释放脑脊液增加手术暴露时，有控制性地防止脑脊液流失过多过快；术后如放置硬膜下引流，注意引流管高度及引流速度；（3）术中、术后控制血压，避免波动过大；特别对合并高血压的患者在术前应控制好血压，术后麻醉复苏阶段，不能过快催醒使血压骤然升高；（4）对涉及矢状窦暴露的肿瘤，一旦矢状窦出血，脑棉压迫过程中避免压力不平衡导致一侧桥静脉撕裂出血；（5）使用三点式头架固定头颅时，动作轻柔，压力选择应合适，压力成人一般60Ib，儿童40Ib。本组2例术中并发血肿者术后出现相应脑叶损伤症状，与术中局部脑膨内减压有关，并非血肿直接压迫所致；所有患者积极手术清除血肿后总体效果良好。

综上，手术有控制地减压、术中术后敏锐判断并及时复查CT、果断手术处理血肿是防治颅脑肿瘤手术并发非手术区颅内血肿的关键。本病发生率低，患者样本资料少，进一步的研究可依询证医学原理作大量文献的Meta分析。

图1 1例右侧幕上幕下骑跨型小脑幕脑膜瘤并发右侧额颞顶硬膜外血肿患者

［1］龙贤明，贾淑平，李会兵，等.非外伤性开颅术后并发颅内非手术区出血（附7例报告）［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16（2）：113-114.

［2］Friedman JA，Piepgras IX，Duke DA，et al.Remote cere-bellar hemorrhag after supratentorial surgery［J］.Neurosurgery，2001，35（5）：657-659.

［3］Otsubo H，Shirasawa A，Chitoku S，et al.Computerized brainsurface voltage topographic mapping for localization of intracra-nial spikes from electrocorticography［J］.J Neurosurg，2001，94（6）：1 005-1 009.

［4］罗成义.显微神经外科手术后并发远隔部位颅内血肿临床分析［J］.中华神经医学杂志，2006，5（12）：1 248-1 249.

［5］郭世文，刘守勋，姜海涛，等.脑肿瘤术后并发远隔部位颅内血肿临床分析［J］.中国综合临床，2003，19（2）：165.

［6］冯文峰，郑炳辉，漆松涛，等.颅内肿瘤术后并发颅内远隔部位血肿l3例［J］.广东医学，2002，23（9）：949-950.

（收稿2014-03-17）

R739.41

A

1673-5110（2015）04-0051-02