重症肌无力胸腺切除术免疫功能变化及疗效观察

吕麦扣

陕西宝鸡市中心医院神经内科二科 宝鸡 721000

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重症肌无力胸腺切除术免疫功能变化及疗效观察

吕麦扣

陕西宝鸡市中心医院神经内科二科 宝鸡 721000

目的 观察重症肌无力胸腺切除术免疫功能变化及临床疗效。方法 选取84例重症肌无力患者为研究对象，胸腺切除术治疗患者52例为手术组，胸腺未切除患者32例为非手术组，同时选取健康志愿者30例为对照组。观察胸腺切除手术免疫功能的变化及临床疗效。结果 非手术组患者外周血AchRab水平（2.02±0.28）ng/L显著高于对照组（1.58±0.32）ng/L，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术组患者外周血AchRab水平（1.72±0.28）ng/L高于对照组，同时低于非手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组免疫球蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）。胸腺切除术患者临床总有效率81.8％，明显高于非手术组的60.7％，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 通过手术免疫功能变化观察，重症肌无力与胸腺密切相关，术前MG患者免疫功能处于紊乱状态，手术切除胸腺后免疫功能可得到一定程度恢复和改善。

重症肌无力；胸腺；手术治疗；疗效；免疫球蛋白

重症肌无力（myasthenia gravis，MG），是乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病［1］。临床表现为肌肉颤动、软弱及容易疲劳。MG与自身抗体对乙酰胆碱受体（AchR）的竞争性抑制有关，研究发现，90％重症肌无力患者血清中测出独特的抗乙酰胆碱受体的抗体。AchR在某些因素作用下转变为抗原物质，刺激机体产生抗AchR抗体（AchRab）［2］。MG与胸腺密切相关，胸腺切除术的确切机制还不清楚，可能是由于去除了抗原的持续刺激，阻断自身抗体产生和免疫调节作用［3］。本次研究通过检测胸腺未切除与胸腺切除MG患者体液免疫指标，探讨MG患者胸腺切除后体液免疫变化与临床疗效的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-03—2014-03在我院门诊、住院或随访的重症肌无力患者84例，接受胸腺切除术52例（手术组），男22例，女30例；年龄8～65岁，平均（36.5±4.3）岁；胸腺未切除患者32例（非手术组），男14例，女18例；年龄7～68岁，平均（37.5±3.6）岁。症状为咀嚼无力、颈肌无力、面肌无力、全身无力、复视、声音嘶哑、呼吸困难、眼睑下垂等。同时询问患者病史，进行新斯的明试验，血清AchRab水平检查，剔除近3个月使用激素类药物治疗的患者。手术组52例按Osserman分类，眼肌型（Ⅰ型）14例，轻度全身型（ⅡA型）23例，中度全身型（ⅡB型）8例，慢性严重型（Ⅲ型）7例。同时选取性别、年龄相符合的健康志愿者30例为对照组，男12例，女18例；年龄10～66岁，平均（38.5±3.3）岁。3组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 非手术组行一般常规治疗。手术组实施胸腺切除，术前根据患者情况酌情服用吡啶斯的明，口服强的松等，待症状稳定进行手术；术后停止局麻，根据情况辅助呼吸，出现肌无力危象及时作相关处理，待患者术后功能稳定，切口愈合后即可出院。每隔一段时间进行随访或复诊，适当调整药物，作免疫检测。对照组根据需要做相关检测。

1.3 免疫检测 采集血样标本：采集患者早晨空腹静脉血10mL，离心处理，血清分离后测定。外周血AchRab检测使用金标免疫斑点法，血清免疫球蛋白检测使用免疫化学发光法，以IgG、IgM、IgA、AchRab变化为指标。

1.4 疗效判定标准 术后随访依据患者肌力改善情况，评价疗效［4］：缓解：不用药物或少量服药的情况下，症状和体征消失，完全恢复劳动力，能正常生活和工作；改善：临床症状和体征有明显好转，能自理生活、坚持轻工作；或症状分型由Ⅱ型改善至Ⅰ型，或由Ⅲ型改善至Ⅱ型或Ⅰ型，或同型自觉症状改善。无效：临床症状和体征无好转，甚至恶化，或因肌无力危象而死亡。以临床缓解和改善计算有效率。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 17.0软件进行统计学处理并作比较分析，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组免疫功能变化比较 非手术组患者外周血Ach-Rab水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术组患者外周血AchRab水平高于对照组，但低于非手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组免疫球蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组免疫功能变化比较

2.2 临床疗效观察 随访手术切除患者共计44例，随访率为84.6％。随访胸腺未切除患者28例，随访率87.5％。手术组总有效率为81.8％，明显高于非手术组的60.7％，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 患者临床疗效观察

2.3 安全性评估 MG胸腺切除术最严重、最常见的并发症是术后发生危象，也是导致死亡的主要原因。访手术组2例（3.85％）出现肌无力危象，及时给予手术治疗，效果满意。非手术患者病情加重5例（15.6％），效果不满意。故采用手术治疗患者满意，安全性好。

3 讨论

重症肌无力是一种自我免疫系统紊乱的疾病，其特点是抗体对抗自身的蛋白，表现为受累的骨骼肌在反复活动中容易疲劳，经过休息或使用药物又恢复到一定程度。正常疲劳是肌肉连续释放出Ach数量递减，MG患者的肌无力或肌肉病态则是神经肌肉接头处AchR明显缺乏以及抗体竞争作用［5］。Ach与AchR结合后产生足以使肌纤维收缩的终板电位，MG的神经肌肉接头由于AchR减少，使终板电位不能有效扩大为肌纤维电位，运动中板传递受阻使肌肉收缩力减弱，此变化首先反映在运动频率最高、AchR最少的眼肌和脑神经支配肌肉。AChR的功能数目减少使去极化削弱了肌肉收缩［6］。

胸腺在T淋巴细胞的生长担当重要的角色，临床研究表明，75％以上患者的胸腺出现异常［7］。MG患者胸腺中的生发中心有对AchR特异的T细胞，产生了对自身抗原决定簇的交叉反应，产生的AchR抗体与神经肌接头处的RchR结合阻断了RchR的离子通道，在补体参与下溶解、破坏RchR；抗体通常会直接共同对抗烟碱酸的乙酰胆素感受体（nAChR），那些运动终板的感受体刺激神经传送素乙酰胆素来刺激肌肉的收缩。抗体以某种形式削弱乙酰胆素的能力来约束感受体。其他导致感受体的破坏，由血清中的补体固定方法或诱导肌肉细胞通过endocytosis去消灭感受体，使引起肌无力［8］。胸腺切除术（thymectomy）以外科手术移除胸腺，可通过以下机制产生作用［9-10］：（1）切除了自身抗体产生部位；（2）减少抑制性T细胞群产生；（3）减少致敏T辅助细胞；（4）减少产生RchR抗体的B细胞；（5）阻止溶解受体。临床表明大多数患者在切除胸后保持稳定，所以胸腺切除术成为治疗MG的有效方法。

本文手术组患者外周血AchRab水平比对照组高，比非手术组低。说明胸腺与重症肌无力发病机制有密切关联，手术后免疫功能恢复到基本正常水平，手术组患者外周血AchRab水平明显保持稳定。同时3组的免疫球蛋白IgG、IgM、IgA变化水平差异无统计学意义，术前MG患者免疫功能处于紊乱状态，手术切除胸腺后可以得到一定程度恢复和改善。本文随防结果显示，胸腺切除术组总有效率为81.8％，疗效显著。手术出现的肌无力危象是常见的并发症，可能是合并胸肿瘤或有肌无力危象发病史所致。

综上所述，手术切除胸腺可有效治疗MG，改善免疫紊乱状态，减少患者长期服药，值得临床推广。

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（收稿2014-05-06）

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1673-5110（2015）04-0081-02