钬激光与气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的疗效比较▲

毕革文 石才汇 覃智标 黄瑞旭 赵书晓 黄 新 雷 华 黄崛倬

(广西中医药大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530023)

钬激光是以钇铝石榴石为激活媒质，掺敏化离子铬、传能离子铥、激活离子钬的激光晶体制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光，可应用于泌尿外科、五官科、皮肤科、妇科等科室手术。2010年5月至2015年11月，我院对不愿行体外冲击波(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗或ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者进行气压弹道或钬激光治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者266例，其中女101例，男165例;年龄22～86岁，平均49岁。左侧110例，右侧156例。术前均经B超、腹部平片、泌尿系CT平扫等检查诊断明确，均为输尿管上段结石，结石的大小0．8～2．0 cm，平均1．6 cm。入组标准:ESWL 治疗失败或不愿行ESWL治疗的患者，符合输尿管镜检+碎石的手术指征，无手术禁忌证，其中采用气压弹道碎石121例(对照组)，钬激光碎石治疗145例(观察组)。

1．2 治疗方法

1．2．1 对照组 采用全麻或椎管内麻，取截石位，留置F8导尿管，用输尿管镜(8/9．8F)电视监视下进入膀胱，观察膀胱无异常，找到患侧输尿管开口，裂隙状输尿管开口一般较阔，置入4～5号输尿管导管，挑起后侧旋入镜。洞穴状输尿管开口，进镜相对困难，可插入输尿管导管挑起扩张数分钟后再尝试进镜。输尿管开口与进镜方向呈一定角度的不用输尿管导管而改用斑马导丝引导进镜。沿导丝循管腔直视下上行到结石部位。再置入气压弹道碎石撞针，以连续方式将结石粉碎至3 mm以下，较大结石用异物钳取出。术后常规留置双J管4周。

1．2．2 观察组 麻醉及置镜方式方法同气压弹道组，找到结石后，置入钬激光光纤，尽可能从结石近端打起，碎石功率0．8 ～1．0 J，频率 10 ～15 Hz。将结石粉碎至1～3 mm，较大的用异物钳取出，术后常规留置双J管4周。

1．3 术后评估 术后1～6周复查KUB、B超或泌尿系CT平扫，当结石消失或结石≤3 mm且无症状为临床治疗碎石成功。

1．4 统计学分析 采用SPSS 17．0统计学软件处理数据，计数资料比较采用 χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组一次性碎石成功95例，成功率为78．5%;结石逃逸26例，碎石前结石逃逸3例，碎石中逃逸23例，逃逸率21．5%(26/121);使用封堵器 48例，占 39．7%(48/121);术中结石逃逸26例，需要体外震波碎石(ESWL)治疗且成功15例，不成功改其他术式11例。术中出现输尿管穿孔并发症5例，占4．1%(5/121)。观察组一次性碎石成功134例，成功率为92．4%;结石逃逸11例，碎石前结石逃逸3例，碎石中逃逸8例，逃逸率7．6%;使用封堵器5例，占 3．4%(5/145)，术中结石逃逸11例，需要体外震波碎石治疗且成功9例，不成功改其他术式2例。钬激光组无明显并发症。见表1。

表1 两组患者临床效果比较 ［n(%)］

3 讨论

3．1 不同术式的特点 输尿管上段结石是泌尿外科常见病、多发病。目前处理方式有体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜碎石术(URL)、经皮肾镜碎石取石术(PNL)、腹腔镜输尿管切开取石术、开放性输尿管切开取石术。本组病例均为输尿管上段结石经过ESWL失败或不愿选择其他术式，要求输尿管镜治疗上段结石病例。采取气压弹道和钬激光两种能量碎石，并对各自术中遇到共性问题进行以下比较。见表2。

表2 气压弹道与钬激光碎石各自特点比较

3．2 上段结石逃逸 无论采取何种能量碎石，上段结石逃逸都与结石大小、冲洗液灌注压力、术前肾盂或输尿管积水程度、结石停留部位、结石有无被肉芽包裹等因素有关。

3．2．1 结石大小 结石越大(通常 ＞1．5 cm结石)，输尿管空间越小，碎石渣越多，碎石越不充分。多数会残留较多、较大结石。相比探杆头能越过结石从结石近端往远端碎石的方式比从远端向近端碎石成功率要大。而术中结石残石较多，又妨碍进一步碎石，往往需要用异物钳钳取较大结石后再碎石，此时出现反复进镜、冲水，容易导致结石逃逸。笔者体会是无论采取何种能量碎石都应从结石近端往远端碎石，采用“蚕食法”比在结石远端中心正面“强攻法”效果好。

3．2．2 冲洗液灌注压 灌注泵压力为300 mmHg，可以提高手术视野的清晰度，同时有助于手术区域结石的清除［5］。袁广全等［6］认为，灌注压力大于 200 mmHg，发生结石逃逸的风险程度是≤50 mmHg的34倍，建议冲洗灌注泵压力尽量不要超过200 mmHg。从原理上来讲，只有输尿管和肾盂肾盏处于空虚状态下，越大的灌注压进水的速度也就越快，结石被冲走，逃逸的情况也就越多。反之，当输尿管、肾盂肾盏被充满时，结石远近端压力处于平衡状态，即使较大的灌注压，也不会出现结石被水流冲走的现象。因此，输尿管镜进入下段后，停止上镜，缓慢注水，使输尿管、肾盂肾盏被缓慢灌注充满，结石远近端压力达到平衡。这是防止结石在上镜过程中发生逃逸的重要方法。根据视野中漂浮微粒不随水流移动时即达到平衡点，此时碎石效果最佳。

3．2．3 术前肾盂、输尿管积水程度 通过术前肾积水的程度预测术中肾盂压力，分析其对术中发生结石上移的影响，结果显示术前无肾积水或伴有轻度肾积水手术发生结石逃逸的风险是伴有重度肾积水的5倍。原因可能是无积水存在时，输尿管空间小，视野不清，为保持视野增加水灌注压，导致结石逃逸。另外，无积水时碎石时绝大多数是从结石下方开始碎石，易将结石推入肾盂。

3．2．4 结石停留部位 输尿管上段结石多停留在肾盂输尿管交界处、输尿管与生殖静脉相交叉处，或位于肾下极，以及肾脏输尿管随呼吸移动段与输尿管相对固定处。这些部位由于解剖因素，往往都会出现扭曲拐弯狭窄现象，是结石常停留部位。

3．2．5 结石有无被肉芽包裹 结石周围无肉芽组织包裹，往往处于活动状态，易出现逃逸。逃逸常发生在上镜过程中，特别是无肾盂肾盏积水的输尿管上段结石。结石周围被肉芽组织包裹，说明结石嵌顿时间较长，周围慢性炎症反应导致黏膜增生，形成息肉或肉芽组织并将结石包裹。由于碎石难寻，肉芽易出血往往导致视野不清，气压弹道碎石往往出现碎石不完全并逃逸。钬激光能将息肉和肉芽切割或汽化并有效止血，有效地将结石粉碎，结石逃逸几率较低。

综上所述，钬激光和气压弹道都是治疗输尿管上段结石的有效方法，但两者相比，钬激光碎石一次性碎石率更高，术中结石逃逸率更低，术后结石排尽时间更快，发生并发症几率更低，可同时处理输尿管息肉和狭窄，可作为输尿管上段结石之输尿管镜碎石的“金标准”［7］。

［1］ Kuo RL，Aslan P，Zhong P，et al．Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection［J］．J Endourol，1998，12(6):523 － 527．

［2］ Yip KH，Lee CW，Tam PC．Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:an outpatient procedure［J］．J Endourol，1998，12(3):241 －246．

［3］ Wollin TA，Razvi HA，Denstedt JD．Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy［J］．J Endourol，1999，13(7):499 －503．

［4］ 孙颖浩，王林辉，廖国强，等．气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较［J］．中华泌尿外科杂志，2001，22(3):145 －147．

［5］ Chen CS，Chen Y，Chu SH．Application of the holmium yttrium-aluminum-garnet laster for complicated impacted ureteral stones:a preliminary report［J］．Changgeng Yi Xue Za Zhi，1999，22(2):259 －264．

［6］ 袁广全，欧阳骏．URL治疗输尿管上段结石术中结石逃逸的风险因素分析［J］．临床泌尿外科杂志，2015，30(11):981－984．

［7］ 魏恩(美)．坎贝尔－沃尔什泌尿外科学［M］．北京:北京大学医学出版社，2009:1600－1601．