老年人肠道较大隆起性病变的无痛内镜治疗体会

胡晓华 周 华 胡晓俊 李万红 赵 敏 张自强 刘兴进

(湖北省宜都市第一人民医院，宜都市 443300)

老年人肠道黏膜隆起性病变患病率高，临床上较常见。本文将范围超过10 mm的隆起性病变称作较大，超过20 mm的称作巨大。巨大隆起性病变由于高龄及患多种疾病等因素，不具备外科开腹手术治疗的条件。内镜下手术，因创伤小、恢复快、术中术后并发症少，不改变患者肠道生理功能，已经替代大部分外科手术而作为首选内镜治疗项目。但由于操作时间长，术前患者容易焦虑、紧张不安，甚至产生恐惧心理。因此，我们采取麻醉方式下进行。镜下根据病变范围行黏膜切除术(EMR)、分次分段分时切除术(EPMR)，均取得较好的治疗效果，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2013年6月至2015年6月在我院行电子结肠镜检查以及超声内镜诊断的肠道隆起性病变共33例，病灶起源于黏膜层或黏膜下层。其中男性22例，女性11例，年龄60～78岁，平均67岁。33例患者隆起性病变共42枚，其中直肠11枚，乙状结肠21枚，降结肠5枚，横结肠4枚，升结肠1枚;42枚隆起性病变中直径10～20 mm 29枚(69%)，20 mm以上13枚(31%);有蒂25枚，亚蒂12枚，广基5枚。

1．2 设备及器械 使用Olympus CF-150电子胃肠镜，Olympus ESG-100高频电发生器，EMR专用圈套器，NM-200 U注射针，热活检钳，甘油果糖注射液，南京微创公司靛胭紫，亚甲蓝，WILSON三脚型内镜三抓钳、鼠齿钳，Olympus钛夹释放器、钛夹、心电监护仪等。

1．3 治疗方法

1．3．1 术前准备 所有患者术前行血常规、凝血功能、ECG等检查。对于病变性质及病变深度不清者行超声内镜检查。术前常规禁食、导泻以口服硫酸镁行肠道清洁准备。均签署结肠镜检查及镜下治疗知情同意书。术中均输氧及心电血压血氧监护，记录SpO2、血压、心率、呼吸、疼痛感的变化。无痛药物应用芬太尼0．001 mg/kg及异丙酚1．5 ～2．0 mg/kg缓慢静注，在患者睫毛反射明显迟钝或消失即开始操作。

1．3．2 操作方法 术中常规用内镜注射针于病灶底部黏膜下注射甘油果糖和靛胭紫的混合液(约5～20 mL)，注射量要达到使病灶根部整个明显抬起为标准，以便进行下一步治疗。

1．3．2．1 方法一 EMR组:采取圈套切除的办法(参数设置如下:切割功率25 W，凝固功率25 W)，直接切除隆起物，做到不遗留残余组织。术后注意观察出血情况，注意电凝止血，或用去甲肾上腺素2 mg加生理盐水40 mL局部喷洒创面，或用钛夹夹闭出血位点，如切口较深用钛夹夹闭。切除标本用异物钳或吸引随内镜取出。

1．3．3．2 方法二 EPMR组:对于巨大(≥20 mm)不规则隆起可采取分次分片分时段圈套切除术。当隆起病灶较大，几次很难完整切除时，尤其是当手术范围内血液较多，切除的组织遗留在肠道较多，视野不佳，手术时间太长，无痛麻醉用药加量后还需要增加时，应该暂时放弃切除治疗，给予创面止血处理后，安排患者先回到病房休息及药物治疗，流质饮食，过几天后再行镜下剩余病灶的完整切除手术。

1．4 术后处理 手术结束后只有当患者意识完全清醒后，才能用平车护送回病房。病人常规卧床休息，禁食3 h后可流质饮食、补液、肠黏膜保护剂等治疗，以后逐步从流质饮食过渡到软食。留院期间观察有无术后并发症，将切除的组织经4%甲醛浸泡固定，即送病理科病检。所有病例定期随访。

1．5 统计学方法 应用PEMS 3．1医学统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 观察指标比较 主要观察两组患者术前及术中SpO2、收缩压、心率、呼吸、疼痛不适感的变化，无痛麻醉后在术中SpO2、心率、血压有一定的下降，但两组差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

2．2 术中出血及恢复情况的比较 EMR组32次明显渗血8次(25%)，EPMR组10次术中创面明显渗血10次(100%)，两组比较有显著性差异(P＜0．05)。予高频电凝、去甲肾上腺素生理盐水局部喷洒创面或钛夹夹闭，均成功止血。均无穿孔及其他并发症发生。两组治愈率100%。住院时间EMR组明显低于EPMR组，两组比较有显著性差异(P＜0．05)。见表2。

2．3 病理类型 增生性息肉14例，腺瘤型息肉19例;腺瘤中管状为11例，管状绒毛状5例，绒毛状3例。

2．4 随访观察 所有患者均进行随访，术后3个月及时复查结肠镜，以观察有无复发情况。医嘱以后每年复查1次。随访后所有病人未发现复发病灶。

表1 两组患者观察指标及满意度比较

表2 两组患者治疗效果及并发症比较

3 讨论

由于我国大肠早期癌绝大多数是隆起性病变而来，所以我们仍然应该遵循Morson的腺瘤－癌因果关系学说理论［1］。对于发现老年人肠道较大的隆起性病变而言，均有可能发生癌变，病变越大癌变的几率越高［2］。因此，在内镜下对肠道隆起性病变进行早期微创治疗，可提高患者生活质量并延长其生命［3］。

由于大多数老年人术前均存在紧张、情绪抑郁、甚至恐惧心理，除对患者术前实施心理干预外［4］，因麻醉无痛方式能减少检查过程中的疼痛感以及检查之后的不适感，使老人没有痛苦记忆［5］。因此采取无痛方法，才能够完全保障术中的配合，使手术顺利进行，这样患者的抑郁及焦虑才能明显降低。有报道［6］个别患者在无痛麻醉过程中出现过短暂呼吸抑制的现象，分析认为与麻醉药物抑制呼吸有关。无痛麻醉在术中SpO2也有一定的波动，这也与老年人使用麻醉药物后呼吸中枢受到抑制、导致肺血－氧气体交换降低有关。由于无痛方式病人容易配合，因此，在切除较大的隆起性病变时，使用无痛手术，是工作顺利进行的基础。

但是，由于麻醉药物的使用具有一定的危险性，所以对于老年人进行无痛操作前应准备好简易呼吸器、气管插管、麻醉喉镜及急救药品等抢救物品，以防意外。

对于老年人，由于衰老而发生的全身重要器官功能明显减退，并同时合并有多种疾病的因素，其对麻醉药物和肠镜的治疗承受能力较差，容易出现意外情况［5］。所以无痛治疗中，时间应予以一定的控制，不能太长。我们在主要治疗完成后，均与麻醉师沟通，一般情况是无痛提前30 min结束。因为据我们观察，在手术结束前30 min以内对疼痛不适的反应力下降，可以不必应用麻醉及镇静剂。但若手术时间太长，比如超过90～120 min，无痛麻醉药物的剂量还需要增加时，我们认为对老年人的风险性非常大。此时，手术医师应该及时与麻醉师沟通，此时应该以保证医疗安全为主，不能要求一次手术解决问题，应及时停止一切治疗，计划好下一次的方案。

对于肠道较大的隆起性病变，一般可以通过EMR进行切除。先在病灶的下部注射甘油果糖，以便病灶抬起呈息肉状，这样能够减少手术后的出血，防止切除时累及深部肠壁而导致穿孔发生。

但是，有些基底部较宽大的隆起性病灶，使用一般的方法圈套器不能完全套住切除，同时有一些特殊部位的病变，直接切除风险较大。有报道［7］内径11 mm的套扎器可以完全吸入直径15 mm以下的消化道隆起性病变，改行套扎后圈套切除术(EMRL)或者选择透明帽切除术(EMRC)，以及单纯行病灶套扎，这样治疗不仅安全、并发症少，而且效果好，并且这些方法也适合较大的扁平隆起性病变及平坦型病变。目前EMRC术已广泛应用于消化道早期肿瘤的治疗［8］，这一技术容易掌握，使用手术器械相对少，手术时间较短，能够达到完全切除和治愈肿瘤的目的。但也有研究认为［9］，由于直肠以上的大肠肌层较薄，透明帽容易误将病变基底的固有肌层同时吸进帽内，造成较严重的并发症，故在直肠以上的结肠病变应尽量避免使用EMRC术。我们的经验是在胃及食管的病变效果良好，无大出血和穿孔发生，但在肠道应用要慎重。

有研究认为［10］，病灶在10 mm以下可以行 EMR术，在10 mm以上考虑行内镜黏膜下剥离术(ESD)更好。但由于肠道ESD的操作比较复杂，手术时间长，出血及穿孔发生率高，临床上普及不够［11］。

对于巨大不规则隆起病灶，尤其是隆起的宽基病变≥20 mm的肠道病灶的治疗，通过以上手术方式均不能够很快解决。我们采取EPMR，或者应用针状刀切开后再分次切除［12］，较好地解决了这一难题。我们认为黏膜下注射应该从远端向近端注射，使视野清楚，并使注射的病变位置充分隆起。由于病灶大，病变处血供丰富，注射后圈套只能部分切除，容易出血，需要操作者熟练掌握好内镜下各种止血方法。当费时较长(治疗超过90～120 min)、病灶视野不清时，或者术中患者身体发生其他情况时，应当主动停止进一步治疗，让病人回病房休息、观察。采取分时段治疗方法，预定好几天后的再次镜下治疗方案，这样分步手术灵活治疗，不仅能够达到完整切除病变的目的，而且保证了医疗安全。

总之，对于老年人较大的隆起病变，要根据老人身体状况、病变的大小、手术的难度、术中出血情况、手术时间的长短以及麻醉药物应用中的安全性等诸多因素，需要灵活选择手术方式，可以多次分片切除甚至分时段切除的稳妥方式进行，不必强求一次性全部切除，只有这样，才能保证手术成功及减少并发症的发生。

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