360度眼内光凝联合全氟化碳液硅油交换治疗巨大裂孔性视网膜脱离的临床研究

吕明良 李 敏 赵 昕 钟海彬

(广西壮族自治区人民医院眼科、广西眼科中心，南宁市 530021)

巨大裂孔性视网膜脱离是一类复杂的视网膜脱离，不仅裂孔范围大，且常伴有视网膜裂孔后缘翻卷或卷边，术中视网膜裂孔后缘常滑拖，因而手术操作复杂，耗时较长，手术创伤较大，并发症较多且术后复发率高［1，2］。我们应用手持式角膜接触镜，在手术显微镜直视下运用360度眼内光凝联合重水硅油交换的方法治疗巨大裂孔性视网膜脱离，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2010年7月至2014年12月在我院住院的巨大裂孔性视网膜脱离患者15例15眼，其中男9例9眼，女6例6眼;年龄24～61岁，平均年龄(30．7±4．7)岁，右眼 8眼，左眼 7眼，其中裂孔范围90度至180度4例，180度至270度11例;其中原发性13例，外伤性2例。增殖性玻璃体视网膜病变(proliferativetreoretinopathy，PVR)分 级:C2 9 例，C3 5例，D1 1例。15例均伴有瓣的翻转或卷边;合并有玻璃体积血8例，白内障4例。

1．2 手术方法 本组15例均应用手持式角膜接触镜广角视野观察系统(视野112°～134°)，在手术显微镜直视下行玻璃体切割术，其中行白内障摘除4例，PVRC3 5例及D1 1例均行巩膜外环扎。①将灌注头固定在无视网膜裂孔的象限;②对玻璃体进行充分切除，并予视网膜前膜剥除及视网膜下增殖膜充分剥离;③所有病例均使用全氟化碳液排出视网膜下液体，展平视网膜裂孔瓣;④先对巨大裂孔后缘进行眼内激光光凝，对于非裂孔部分周边部视网膜顺沿裂孔角处平行于赤道部进行激光光凝，达到全周360度的视网膜周边部激光光凝，光凝斑达到灰白色至白色，激光点包绕裂孔2～3排;⑤直接行玻璃体腔内硅油全氟化碳液交换，术中均未发现视网膜裂孔后缘滑脱;⑥对巩膜外环扎的病例，在玻璃体腔行硅油填充后缩紧环扎带，并调整眼压至正常。

1．3 统计学分析 用SSPS 13．0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05认为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 视网膜解剖复位率 患者手术后随访6～24个月，平均14．3个月。术后有13例视网膜裂孔封闭，视网膜裂孔后缘未出现滑脱，视网膜完全复位治愈率达86．7%;术后3周至3个月因术后增生性玻璃体视网膜病变的形成导致视网膜裂孔开放而发生视网膜再脱离2例(13．3%)。视网膜完全复位者有12例于术后6至17个月取出硅油(平均10．3个月)，其中2例复发。

2．2 手术前后视力变化 术后6个月视力较术前好转12例，不变2例，仅有1例下降。盲目［1］率从术前80%(12/15)下降到术后6个月的26．7%(4/15)，差异有统计学意义(χ2=8．571，P ＜0．05)。表1。

表1 术前及术后6个月视力(矫正)检查结果 (n)

2．3 并发症 术后随访期间未行晶状体摘除的11例眼中，术后发生白内障6例(54．5%)，一过性高眼压5例(33．3%)，每 例 眼 压 最 高 为 26．4 mmHg 至44．5 mmHg，术中发生视网膜出血1例，出血量少，术后1个月内基本吸收。

3 讨论

玻璃体视网膜手术是治疗巨大裂孔性视网膜脱离最为常见的手术方式，而单纯采用巩膜扣带术治疗巨大裂孔性视网膜脱离仅对于裂孔小于180度、且未发生明显增生性玻璃体视网膜病变及裂孔瓣无翻转的病例有效［3］。本组的病例均伴有裂孔瓣翻转或卷边，故均选择玻璃体切割手术治疗。由于巨大视网膜裂孔所波及的范围广，我们使用手持式角膜接触镜广角视野观察系统，可全方位看清玻璃体视网膜的关系，观察包括视网膜裂孔，整体观强，给手术带来很大方便，而且可以尽可能地减少了对术眼的操作性损伤［4］。

全氟化碳液体比重比水大者为透明液体，注入眼内不影响眼内观察。本组15例均使用全氟化碳注入眼内视网膜表面排出视网膜下液体，展平视网膜裂孔瓣，使视网膜完全复位。在伴有严重PVR视网膜脱离的病例中，全氟化碳液体有助于首先将后极部的皱襞打开，有助于视网膜前膜的发现和去除，避免医源性损伤［5］。我们对于视网膜增殖明显的病例，或视网膜的活动度太大、脱离过高的病例，在切除中轴部及后部玻璃体后，注入全氟化碳液固定视网膜，再充分切割周边部及基底部玻璃体，并予视网膜前增殖膜充分剥离。我们使用硅油与全氟化碳液体直接交换，避免了视网膜裂孔后瓣的滑脱出现皱褶。而使用硅油气体交换，易出现视网膜裂孔后瓣滑脱及皱褶，常需反复多次使用笛针牵引后瓣的瓣缘将其展平，即使如此仍难以完全平复视网膜，且由于多次操作难以避免瓣缘视网膜出血从而引起视网膜及视网膜下出血;而我们的手术病例中，避免了此类的医源性损伤，仅仅出现1例少许的视网膜出血。

裂孔的封闭是巨大裂孔源性视网膜脱离手术成功的关键。对巨大裂孔的后缘我们采用眼内光凝来封闭，对于非裂孔部分周边部视网膜顺沿裂孔角处平行于赤道部进行激光光凝，达到全周360度的视网膜周边部激光光凝。传统巩膜外冷凝法冷凝量较难精确掌握，量不足时裂孔愈合不良，过度冷凝则会使脉络膜破裂出血、脉络膜萎缩、视网膜破坏、冷凝区边缘发生新裂孔。据文献报道，光凝能达到与冷凝封闭视网膜裂孔同样的效果，且术后视网膜、玻璃体反应较轻［6］。对于巨大裂孔源性视网膜脱离，360度眼内光凝可以有效封闭视网膜裂孔，减少术后PVR的形成，降低继发性周边视网膜裂孔的发生率，减少视网膜再脱离的发生［7］。因此本组病例我们并未联合巩膜外冷凝，有利于术后视功能的提高［8］，结果也说明360度眼内光凝同样有效，且具有创伤性更小及可以术后重复进行的优点，更加符合微创医学的理念。

本组术后最常见的并发症是白内障，多数先为后囊的混浊，可能是由硅油的副作用引起，或与眼内操作过多及巨大裂孔本身诱发的眼内炎症反应有关;另一较常见的并发症是术后高眼压，本组有5例出现术后眼压一过性升高，最高一例术后眼压达44．5 mmHg。这5例高眼压均在加强局部抗感染的同时使用0．5%马来酸噻吗洛尔及布林佐胺滴眼液，仅1例需要全身临时使用药物来控制眼压，术后均在一周内眼压得到控制，逐渐停用降眼压药后，均未再出现高眼压。此5例一过性高眼压可能是与术后早期睫状体水肿等眼内反应有关，故应用降眼压药物和局部抗感染可有效控制眼压。

巨大裂孔源性视网膜脱离在手持式角膜接触镜广角视野观察系统下视野广而清晰，360度眼内光凝联合全氟化碳液硅油交换治疗，取得了满意的疗效及手术成功率。但本组包括硅油取出术的病例中仍有4例因PVR的形成造成原视网膜裂孔端或后缘的开放而出现视网膜脱离复发，PVR的形成依然是导致此类病例视网膜再脱离的主要原因。

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［8］ 李 敏，吕明良，赵 昕．显微镜直视下眼内光凝联合巩膜外冷凝治疗复杂性视网膜脱离［J］．眼科新进展，2010，30(10):949 －951．