曾环洪 张繁疆 赖伟坚 曾 华 蓝锦文 谢伟涛
(广东省梅州市五华县中医医院,五华县 514400)
腹股沟疝是普通外科常见病和多发病,目前治疗成人腹股沟疝的主要术式是无张力疝修补术。腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔(Myopectineal orifice,MPO),对耻骨肌孔的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补[1]。目前无张力疝修补术式较多,本研究经前入路在腹膜前间隙放置北京天助畅运医疗技术有限公司生产的“善释”EasyProsthesis D10疝修补片对耻骨肌孔进行修复,实现腹股沟疝的无张力修补。该术式经腹股沟切口入路,学习曲线短,手术全程在直视下进行,确保补片展平并完全覆盖耻骨肌孔缺损,具有创伤小、并发症少,术后恢复快,复发率低的优点,且手术无需全身麻醉及特殊设备,经济实用,适合各级医院开展,具有临床推广应用价值。现将报告如下。
1.1 一般资料 选择2013年4月至2015年3月我院收治的152例成人腹股沟疝患者为研究对象,随机将其分成实验组和对照组,每组各76例,对照组采取疝环充填式无张力疝修补术,实验组行前入路腹膜前间隙无张力疝修补术,所有患者均采用蛛网膜下腔麻醉,由同一术者、助手参与手术。患者均经临床辅助检查,无心、肝、肾功能严重受损及其他手术禁忌或麻醉禁忌。按照腹股沟疝分型,Ⅰ型92例,Ⅱ型49例,Ⅲ型8例,Ⅳ型3例。实验组中,男68例,女8例,年龄20~81岁,平均年龄(62.31±10.13)岁,病程2周至17年,平均病程(5.01±0.32)年,实验组腹股沟疝分型:Ⅰ型 47例,Ⅱ型24例,Ⅲ型4例,Ⅳ型2例;对照组中,男70例,女6例,年龄22~80岁,平均年龄(61.66±11.04)岁,病程3周至23年,平均病程(5.08±0.45)年,对照组腹股沟疝分型:Ⅰ型45例,Ⅱ型25例,Ⅲ型4例,Ⅳ型1例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 疝环充填无张力疝修补术 对照组采取常规术式口,手术需游离精索,打开提睾肌,找到并分离疝囊,近端疝囊缝合关闭并分离至颈部,将疝囊翻转还纳入腹腔后取网塞锥尖朝向腹膜经内环口置入腹膜前间隙,缝合固定于内环处腹横筋膜,避免补片移位,平片缝合固定于腹股沟管后壁,精索的深面。
1.2.2 前入路腹膜前间隙入路修补术 实验组采取前入路方式,具体操作如下。
1.2.2.1 入路与切口 于腹股沟韧带中点上方2 cm至同侧耻骨结节作一与腹股沟韧带平行的切口长4~5 cm,依次切开皮肤、皮下组织,暴露并切开腹外斜肌腱膜,腱膜下稍作分离,注意保护髂腹股沟神经与髂腹下神经。
1.2.2.2 疝囊的处理 如为斜疝患者,在近内环处的精索前内侧打开提睾肌查找疝囊,直疝的疝囊在直疝三角处查找,沿疝囊“颈-肩”结合处环状打开腹横筋膜,见到腹膜外脂肪即标志着进入腹膜前间隙。疝囊较大者,如为斜疝则将疝囊横断,远侧断端彻底止血后置于原位,近端予缝扎,但不要求高位缝扎;直疝疝囊在颈部结扎后切除疝囊。如疝囊较小则予完整游离而不必切开,打开腹横筋膜后将疝囊直接回纳入腹膜前间隙。股疝常合并有嵌顿,经腹股沟管后壁切开腹横筋膜进入腹膜前间隙,游离股疝的疝囊前常需松解狭窄环,打开腹膜检查嵌顿的疝内容物及血运后作对应处理,然后经颈部剪断疝囊,缝闭腹膜缺口,切除疝囊远端。
1.2.2.3 操作要领 分离腹膜前间隙,正确进入腹膜前间隙后于腹壁下血管深面分离,外侧应将精索和输精管自内环水平的腹膜向近端至少游离4~5 cm,使其与下方紧贴的腹膜分开,即所谓的“壁化精索”(parietalization of the spermatic cord),目的是使补片放置在精索和腹膜之间,无论是直疝还是斜疝,均需要将精索壁化[2]。分离腹膜前间隙的过程中可结合手指分离、压舌板分离、纱布填塞推离等钝性分离方法,必要时直视下锐性分离,分离时应尽量避免撕破腹膜。部分病程长和近期疝块反复突出并嵌顿者内环或近内环处疝囊壁常形成瘢痕,分离时容易将腹膜裂开,如腹膜破损必须予以缝合,避免腹腔脏器接触腹膜前间隙的补片。如所进入的界面出现不易分离的状况时,应重新审视所在界面是否腹膜前间隙的解剖层面,切忌粗暴操作,避免损伤腹壁下血管或髂血管。腹膜前间隙的分离范围内侧达腹直肌后侧、内下侧至耻骨联合后面、外上缘超出疝环3~4 cm、下缘至耻骨梳韧带以下。经充分游离后,内环、直疝三角及股环口均在此游离间隙范围内。
1.2.2.4 放置D10补片,先放置补片的下半部,后放上半部,注意下部应放到耻骨联合后方、髂血管的背面及下侧、Cooper韧带后侧,上半部完全覆盖内环并至少超过内环上方约2 cm。放置好D10补片后,术者以食指背侧贴D10补片表面环周检查一圈,避免补片卷曲,保证其充分展平、对耻骨肌孔覆盖完全,以减少术后复发。
1.3 观察指标 观察两组手术效果、手术时间、手术费用、住院时间及术后并发症发生率等。
1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行分析,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
实验组的治疗效果优于对照组,其手术时间、手术费用、住院时间均少于对照组,实验组术后并发症发生率为6.58%(5/76),低于对照组的 27.63%(21/76)。(P<0.05),两组比较,差异具有统计学意义,具体详见表 2、表 3。
表1 两组患者治疗效果比较
表2 两组患者术后并发症比较 [n(%)]
腹股沟疝是普通外科多发病和常见病。成人的腹股沟疝最好的治疗方法是选择行无张力疝修补术。腹股沟疝的无张力修补有多种术式,疝环充填式无张力疝修补术和前入路腹膜前间隙无张力修补术是基层医院较为常用的两种手术方式,但疝环充填式无张力疝修补术须显露联合肌腱及腹股沟韧带,提起精索结构,打开精索处理疝囊,手术损伤大,且补片的缝合固定,耗费手术时间,增加感染、术后慢性疼痛发生率较大,未达到令人完全满意的治疗效果。腹膜前间隙无张力疝修补的理念和位置不同于传统的无张力疝修补术,基于对耻骨肌孔的解剖认识,前入路腹膜前间隙无张力疝修补术利用补片在腹膜前间隙覆盖整个耻骨肌孔区域,该术式不改变局部解剖关系及生理状态,对耻骨肌孔达到完全修补[3],实现了“全腹股沟区”的增强修复,在治疗一种腹股沟疝的同时预防了其他腹股沟疝的发生,达到了真正意义的全腹股沟区修补[4],具有学习曲线短,并发症少、治疗费用低、兼有微创的特点[5]。
但在行前入路腹膜前间隙无张力疝修补术的过程中应该注意:①分离时应尽量避免撕破腹膜,必要时要在直视下进行锐性分离;②操作过程中切忌粗暴操作,避免腹壁下血管或髂血管损伤;③放置D10补片的过程中,应避免补片卷曲,保证其充分展平,以减少复发率发生;④处理疝囊时应该根据疝囊的大小,决定疝囊的结扎部位。
除此之外,手术结束后,应该根据患者的实际情况,给予合理的抗生素治疗,以减少术后感染的发生;术后应给予患者精心护理,指导患者采取正确的体位卧床,必要时可在医生的指导下,给予镇痛药物治疗。
前入路腹膜前间隙无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝疗效确切,具有创伤小、并发症少、术后恢复快、复发率低的优点,手术学习曲线短,无需全身麻醉及特殊设备,经济实用,值得临床推广。
[1] 陈 杰,那冬鸣,申英末.局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补术[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2007,1(2):77 -79.
[2] 陈 双.开放式TEP疝修补术[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2010,4(1):1 -2.
[3] 孙桂森,余海峰,谷 川.局麻下开放性前入路腹膜前腹股沟疝修补术176例临床分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2010,4(1):56 -60.
[4] 陈 杰,申英末,刘素君,等.善愈腹膜前腹股沟无张力疝修补术[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2008,2(1):4-5.
[5] Li J,Zhang Y,Hu H,et al.Preperitoneal groin hernia repair with Kugel patch through an anterior approach[J].ANZ J Surg,2008,78(10):899 -902.