超声引导下连续股神经阻滞镇痛在髌骨骨折切开复位内固定手术后的应用观察

2015-12-25 02:21张忠勤叶凤卿区杰雄吴耀滨
微创医学 2015年6期
关键词:髌骨肌力患肢

张忠勤 叶凤卿 区杰雄 吴耀滨

(广东省肇庆市高要区人民医院麻醉科,肇庆市 526040)

膝关节的疼痛和功能障碍严重地影响患者的活动功能,降低其生活质量。髌骨对膝关节稳定性起重要作用。髌骨作为人体最大的籽骨,位于膝关节前方,包埋于股四头肌腱内,有重要的生理学和生物学功能,坚强的内固定是早期功能锻炼的基础。髌骨骨折切开复位克氏针加张力带内固定是治疗髌骨骨折的有效方法,其技术成熟稳定、效果可靠[1]。膝关节活动功能的重建对恢复患者的行走、快速康复和生活自理能力至关重要。术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛,其早期疼痛主要与膝关节局部组织创伤、炎症、水肿等因素有关,患者的疼痛控制在髌骨骨折的术后康复中显得尤为重要[2,3]。笔者在超声引导下连续股神经阻滞(continuous femoralnerve block,CFNB)用于髌骨骨折术后镇痛,取得了较理想的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年2月至2015年6月我院收治的择期行初次单侧髌骨骨折术患者98例,其中男75例,女23例,年龄20~65岁,平均(36.36±5.92)岁,体重平均(68.5 ±6.8)kg,平均身高(167.6 ±8.5)cm;按美国麻醉医师协会(American Societyof Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ~Ⅲ级。排除标准:不宜进行股神经阻滞者,穿刺部位感染伤口、非首次手术、伴有严重呼吸系统疾病者,严重精神疾病不能配合或不同意者。经本院的医学伦理委员会批准,并与患者或家属签署知情同意书,将所有患者按照数字表法随机分为观察组与对照组,每组各49例,两组间性别构成、年龄、体重、身高、手术种类、平均手术时间等相比较,差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉及手术方法 患者术前禁食8 h、禁饮4 h,无术前用药及补液。入室后取仰卧位,开放静脉、吸氧,常规连续监测无创血压(noninvasive blood pressure,NBP)、心电图(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。于L3~4间隙行硬腰联合麻醉,蛛网膜下腔给予0.5%布比卡因重比重液(0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL)2~3 mL,置入硬膜外导管,麻醉平面控制在T10左右。手术切皮前患肢自远端向近端驱血后将气囊止血带充气,取膝关节前正中切口髌骨内侧入路完成手术。对伤口进行加压包扎并放松止血带,术毕静脉给予格拉司琼6 mg。术后48 h拔出负压引流管。

1.2.1 静脉自控镇痛 对照组在术毕后,先静脉给予5 μg舒芬太尼作为负荷剂量,再连接静脉自控镇痛泵,药物配比为舒芬太尼2.5 μg/kg+曲马多8 mg/kg+盐酸昂丹司琼0.2 mg/kg加生理盐水稀释至100 mL,镇痛泵设置为背景剂量2 mL,PCA每次2 mL,锁定时间为10 min。

1.2.2 超声引导下CFNB 观察组术毕让患者置仰卧位,患肢外展且外旋15°,在腹股沟处1~2 cm处水平放置探头以超声进行股神经定位,并做好标记。采用便携式彩色二维超声仪(Micro Maxx HFL386,索诺声公司,美国),高频线阵探头(6~13 MHz)。严格皮肤消毒,经皮肤刺入连续神经丛阻滞套件中的穿刺针,在超声的引导下,逐渐深入,经超声定位穿刺针在股神经附近后,经穿刺针在股神经周围注入0.375%的盐酸罗哌卡因20 mL,通过“水分离”技术扩大股神经周围间隙,置入硬膜外导管,边注药边回抽,注药完毕后,拔除穿刺针的针芯,再通过穿刺针置入导管,经导管推注少量生理盐水,同时再次经超声确定导管位置在股神经周围,固定导管。于手术结束后送复苏室前连接0.2%罗哌卡因450 mL PCA镇痛泵,镇痛泵设置为背景剂量6 mL,PCA每次5 mL,锁定时间为30 min。

1.3 评价标准 ①疼痛评分:随访并记录患者术后4 h、12 h、24 h、36 h、48 h 静息视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS)和功能锻炼(持续被动运动)时的VAS:采用一条10 cm长的直线,两端分别表示“无痛”(0 cm)和想象中“最剧烈的疼痛”(10 cm),评分越高,表示疼痛感越强;②肌力评级:记录各时间点患肢股四头肌肌力,0分为完全瘫痪,1分为可收缩,2分为不能抗重力,3分为抗重力不抗阻力,4分为可抗弱阻力,5分为正常;③康复指数:观测术后4 h、12 h、24 h、36 h、48 h 患肢主动关节屈曲角度;④患者满意度评分:以1~10来表示,数值越大说明满意度越高。

1.4 统计学方法 采用SSPS 17.0软件包进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验或者Fisher精确概率。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后VAS评分比较 观察组患者术后4 h、12 h、24 h、36 h、48 h静息状态VAS评分显著地低于对照组(P<0.05),而观察组功能锻炼时的 VAS评分[(2.03±0.95)分]显著地低于对照组[(4.59 ±0.94)分](P <0.05)。见表1。

表1 两组患者术后VAS评分各时点静息状态的比较 (±s)

表1 两组患者术后VAS评分各时点静息状态的比较 (±s)

4 h 12 h 24 h 36 h 48 h观察组 静息时 49 2.8±1.7# 2.6±1.5# 2.9±1.9# 2.0±1.5# 2.0±1.4组别 状态 n#运动时 49 4.6 ±1.1* 4.4 ±1.1* 4.8 ±1.8* 3.9 ±1.3* 3.7 ±1.3*对照组 静息时 49 6.4±1.0 6.3±1.0 5.4±0.6 4.4±1.0 3.7±1.1运动时49 7.6 ±1.1 7.4 ±1.0 6.8 ±1.1 6.1 ±1.0 5.7 ±1.2

2.2 术后股四头肌肌力评级的比较 观察组术后4 h的股四头肌肌力显著弱于对照组(P<0.05),其他时间点两组间肌力比较,差异均无统计学意义(P 均 >0.05)。见表2。

表2 两组患者术后股四头肌肌力评级的比较 (±s)

表2 两组患者术后股四头肌肌力评级的比较 (±s)

4 h 12 h 24 h 36 h 48 h观察组组别 n<0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 49 0.9 ±0.3 2.1 ±0.1 2.4 ±0.3 3.1 ±0.2 3.2 ±0.2对照组 49 2.0 ±0.1 2.1 ±0.1 2.2 ±0.6 3.0 ±0.4 3.3 ±0.3 t值 -42.28 0 2.09 1.57 -1.94 P值

2.3 术后各时点患肢主动关节屈曲角度 观察组术后24 h、36 h、48 h患肢主动关节屈曲角度显著地大于对照组(P <0.05)。见表3。

表3 两组患者术后各时点患肢主动关节屈曲角度 (±s)

表3 两组患者术后各时点患肢主动关节屈曲角度 (±s)

4 h 12 h 24 h 36 h 48 h观察组 49 25.98 ±3.52 29.86 ±4.67 45.87 ±5.46 56.85 ±5组别 n>0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05.39 67.28 ±6.17对照组 49 25.12 ±3.46 28.31 ±3.98 32.35 ±4.33 41.61 ±5.02 55.40 ±5.16 t值 1.22 1.77 13.58 14.48 10.34 P值

2.4 不良反应及镇痛满意度 对照组不良反应发生率21例占42.86%,其中恶心12例,呕吐7例,胸闷2例,经过吸氧、使用止吐药等处理好转。观察组不良反应发生率3例,占6.12%,恶心3例,未出现穿刺部位感染等,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。患者满意度评分,观察组为(7.74±1.35)分,显著地高于对照组(6.05 ±1.78)分,(P <0.05)。

3 讨论

随着科技的进步和医疗水平不断提高,人们的平均寿命及老龄人口逐渐增加,各种原因造成的骨关节炎患者越来越多,严重影响工作和生活质量。髌骨是保护和增强膝关节功能的重要组成之一,当股四头肌受到直接撞击或者猛烈收缩可导致髌骨骨折。传统手术方法为切开复位钢丝环扎加“8”字张力带固定,并且衍生出克氏针、钢丝、可吸收螺钉、克氏针张力带钢丝内固定、镍钛聚髌器内固定等多种固定方法[4,5]。闭合复位经皮克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折是一种有效方法,从传统手术中探索出微创治疗的途径。髌骨骨折切开复位克氏针加张力带内固定手术术后疼痛属急性重度疼痛,若控制不佳将使患者的痛苦增加,影响术后的早期康复锻炼,延长出院时间。股神经阻滞麻醉因其无交感神经阻滞作用,而是采取单侧阻滞,无尿潴留和胃肠功能障碍的优点[6]。超声引导下的CFNB能准确地将导管前端放置在股神经表面,通过导管持续在股神经周围注入局麻药,达到连续的股神经阻滞。这确保了局麻药液分布于股神经周围,有效达到阻滞效果,还能避免置管过程中发生导管折叠、弯曲、绕圈和局部麻醉药误注入血管,利于患者早日下床活动,减少了不良反应[7,8]。

本研究结果表明,观察组术后8 h、12 h、24 h、48 h静息状态VAS评分显著地低于对照组(P<0.05),而观察组功能锻炼时的VAS评分显著地低于对照组(P<0.05),观察组各项观察指标均优于对照组(P<0.05),表明超声引导下CFNB用于髌骨骨折术后镇痛效果良好,对肌力影响小,能有效缓解髌骨骨折术后疼痛,不良反应发生率低,有效地提高患者的满意度,是髌骨骨折术后较为理想的镇痛方法。

[1] 袁建迪,陈 烽,金鑫奇.克氏针加钢丝张力带固定治疗髌骨骨折[J].临床骨科杂志,2014,17(3):304.

[2] 曾德亮,陈 静,张笃文,等.连续股神经阻滞镇痛对膝关节置换术后局部炎症反应的影响[J].贵阳医学院学报,2014,39(4):514 -517.

[3] 倪文宗,李颖川,王爱忠.超声引导下连续股神经阻滞在全膝关节置换术术后镇痛中的应用[J].上海医学,2012,35(4):291 -294.

[4] 竺湘江,赵 勇,徐宏宇,等.经皮钢丝环扎加张力带内固定结合髌前小切口复位治疗髌骨骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(S 1):77-78.

[5] 李顺东,许 超,童培建.张力带别针结合钢缆内固定与空心钉结合钢丝张力带内固定治疗髌骨横形骨折的比较研究[J].中医正骨,2014,26(10):35 -39.

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[8] 周婕姝,刘 斌.超声引导下股神经阻滞的研究进展[J].四川医学,2014,35(9):1252 -1254.

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