经皮冠状动脉介入术在急性冠脉综合征合并慢性肾脏病患者中的应用研究

曹小川

(江西省上饶卫生学校潘阳分校，上饶市 333100)

急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)指冠状动脉不稳定斑块发生破裂、血栓形成而引起急性心肌缺血的临床综合征，是严重危害人类健康的疾病。随着社会老龄化，慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)在人群中比例逐渐增加，合并CKD的ACS患者数量也日益增多。研究表明，CKD是影响心血管疾病，尤其是ACS患者预后的独立危险因素，合并CKD的ACS患者死亡率更高，预后更差，且接受经皮冠状动脉介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)治疗的比例较低［1］。PCI术对此类患者预后的影响如何，目前相关研究较少。本研究将PCI应用于ACS合并CKD患者，旨在了解PCI对此类患者近期预后的影响，为此类患者的临床救治提供科学依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2010年1月至2014年5月接受PCI治疗的ACS合并CKD患者165例为PCI组，另选择同期一般资料与PCI组患者相匹配的ACS合并CKD患者165例为保守组。诊断标准:①ACS包括不稳定型心绞痛(unstable angina peetoris，UAP)、非 ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infaretion，NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infaretion，STEMI)，诊断标准与全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分研究一致;②肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)＜60 mL/(min·1．73 m2)者定义为慢性肾脏病(CKD);所有患者的GFR是通过患者入院第一次静脉血清肌酐水平由简化中国肾脏病膳食改良试验公式计算得出:GFR［mL/(min·1．73 m2)］ =186 ×［血清肌酐水平(mg/dL)］－1．154×［年龄(y)］－0．203×［0．742(女性)］。肌酐的检测采用碱性苦味酸动力法(Hitachi 7600自动分析仪)测得，正常参考范围为64～131 μmol/L。排除标准:相关资料不完整的患者;住院期间接受冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)治疗;住院前或住院期间接受肾脏替代治疗者。两组既往MI病史、既往CABG治疗史、入院时心率、心功能KILLIPⅢ级等指标比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较 ［n(%)］

1．2 治疗方法 ①保守组患者接受药物治疗:入院后经各项检查确定患者无相关禁忌证后，给予包括噻氯匹啶、阿司匹林、他汀类、β阻滞剂、低分子量肝素钙、硝酸脂制剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗，连续治疗1周后根据病情酌情调整药物。②PCI组在常规药物治疗基础上，接受PCI手术治疗，大多数患者在入院后7～14 d行介入治疗，少数患者行急诊介入治疗。介入术前常规口服阿司匹林300 mg/d，术前24 h口服噻氯匹啶250 mg，开始手术前即刻股动脉内注射肝素8 000 U，以右股静脉作为穿刺路径，然后根据冠状动脉造影结果选择最适宜的指引导管、导引钢丝、球囊，原则上均进行支架植入。术后还需继续服用阿司匹林100 ～325 mg/d、抵克力得25 mg/次，2 次/d，连用3 个月后单服阿司匹林100 mg/d。此外，还需根据患者支架内急性血栓形成的可能性大小，合理应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

1．3 观察指标 观察住院期间全因死亡情况、肾功能恶化情况、平均住院时间;出院3个月心绞痛复发情况，左室射血分数(LVEF)增加值。

1．4 统计学处理 采用SPSS 19．0软件进行分析，计量数据用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 PCI治疗情况 在165例PCI治疗成功患者中，共植入支架182枚，有92例单支血管病变及53例多支血管病变患者进行完全血运重建(对全部病变血管进行处理)，20例患者因病变复杂、患者及家属意愿、经济等因素只能采取部分血运重建(处理缺血相关血管)。

2．2 预后情况 保守组死亡率、肾功能恶化率均明显高于PCI组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。PCI组平均住院时间明显少于保守组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。PCI组出院3个月心绞痛复发率明显低于保守组，LVEF增加值高于保守组，两组比较，差异均有统计学意义(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者预后情况比较 ［n(%)］

3 讨论

3．1 病死率增加的原因 目前，心血管疾病及慢性肾脏病均是严重危害人类健康的疾病，两者关系密不可分，一方面CKD被认为是心血管疾病不良预后的独立危险因素，另一方面冠心病也被认为是CKD患者最常见的并发症及死亡原因之一。Granger等［1］调查了11 389名ACS患者，住院期间共死亡509名，死亡率为4．6%;Santopinto等［2］报道合并 CKD 的 ACS 患者住院病死率约为17．7%。本组资料显示:合并CKD的ACS患者院内死亡率为33．33%，与文献报道结果大致相同，远高于上述针对一般ACS人群研究报道的住院病死率。造成此类患者住院期间死亡率增加的原因可能包括以下几点:①症状不典型，造成诊治的延误，错过最佳干预时期;②冠脉病变程度重、范围广、钙化严重;③院内大出血、脑卒中、肾功能恶化以及心源性休克风险高。

3．2 介入治疗对合并CKD的ACS患者的预后及影响 近年来，随着介入技术的发展，越来越多的ACS患者接受了介入手术治疗。介入手术在改善患者临床症状及预后方面有显著作用，然而目前多数研究并未纳入CKD患者。尽管CKD不再作为介入治疗的绝对禁忌证，但合并CKD的ACS患者接受介入治疗的比例相对较低，介入治疗对此类患者预后有何影响方面的研究较少，且结论尚不统一。Charytan等［3］进行meta分析研究显示，对于合并CKD的UAP及NSTEMI患者，介入治疗有降低其院内死亡率(RR 0．76;95%CI 0．49 to 1．17;P=0．21)及院内非致命心梗发生风险(RR 0．78;95%CI 0．52 to 1．16;P=0．22)的趋势。Lim 等［4］报道，介入治疗可以降低老年急性心肌梗死合并CKD患者住院期间死亡率(14．3%vs 20%)。本研究结果提示，合并CKD的ACS患者接受PCI治疗，有降低院内死亡率的趋势，与上述研究结果相似。

3．3 对肾功能的影响 血肌酐是最常用于评价肾功能的指标，但其水平易受性别、年龄、肌肉含量等因素的影响，只有在肾功能受损到一定程度后才开始升高，尤其在老年人，由于肌肉含量的下降，血肌酐水平往往不能真实反映肾功能的状态，甚至一些肌酐水平正常的患者，其肾功能已存在一定程度的损伤，这也是造成临床CKD检出率偏低的原因之一［5］。本研究采用简化MDRD公式，准确地计算出患者肾小球滤过滤，可以较真实地评估患者肾功能水平。CKD患者常合并高龄、高血压、血糖血脂异常及心功能不全等多重危险因素，在冠脉急性事件打击下，肾功能易发生恶化。除此之外，如果合并CKD的ACS患者接受介入治疗，术后造影剂肾病及急性肾功能衰竭的发生率也明显高于一般ACS群体。肾功能恶化是ACS患者住院期间死亡的独立危险因素，而对肾功能的顾虑也成为临床中在治疗合并CKD的ACS患者时更偏向于保守治疗的原因之一。

综上所述，本研究提示合并CKD的ACS患者接受PCI治疗相对安全，与保守治疗相比，不增加此类患者住院期间肾功能恶化风险并有降低院内全因死亡率的趋势，但由于这两种不良事件发生率在此类患者中均较一般ACS患者高。因此，不论是否行PCI治疗，向患者家属充分交待病情预后，争得家属及患者的理解是极为必要的。PCI术对此类患者长期预后的影响有待进一步的随访研究。

［1］ 周蕾．轻度肾功能异常对急性冠脉综合征行经皮冠脉介入治疗预后影响的研究［D］．兰州:兰州大学内科学，2014．

［2］ Granger CB，Goldberg RJ，Dabbous O，et al．Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events［J］．Arch Intern Med，2003，163(19):2345 －2353．

［3］ Santopinto JJ，Fox KA，Goldberg RJ，et al．Creatinine clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes:findings from the global registry of acute coronary events(GRACE)［J］．Heart，2003，89(9):1003－1008．

［4］ Charytan DM，Wallentin L，Lagerqvist B，et al．Early angiography in patients with chronic kidney disease:a collaborative systematic review［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(6):1032－1043．

［5］ Lim SY，Bae EH，Choi JS，et al．Percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in elderly patients with renal dysfunction:results from the Korea Acute Myocardial Infarction Registry［J］．J Korean Med Sci，2013，28(7):1027－1033．

［6］ 高 澜，杨俊娟，李建平，等．ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组:对接受介入治疗的急性冠状动脉综合征患者的慢性肾脏病调查［J］．中国介入心脏病学杂志，2010，18(3):130－134．