腹腔镜和开腹阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎的效果比较

袁春生 林庆国

(新疆独山子石化医院普外科，克拉玛依 833600)

急性阑尾炎属于外科较为常见的一种疾病，其主要临床症状为持续性、阵发性加剧的右下腹部疼痛、恶心以及呕吐等症状［1］。穿孔性阑尾炎属于急性阑尾炎的一种，为外科急腹症范围，其病情发展迅速，变化多端，如不及时进行治疗可造成急性腹膜炎，危及患者生命。临床上常规治疗穿孔性阑尾炎的方法为开腹阑尾切除术，然而由于开腹切除术给患者带来极大的创伤，而且术后恢复速度极慢，且术后并发症发生风险较高，该手术方式随着微创医学的发着被逐渐淘汰［2，3］。腹腔镜阑尾切除术安全有效，创伤小、恢复快、出血少，术后美观。本研究对我院近年来采用腹腔镜和开腹手术治疗穿孔性阑尾炎的临床疗效及安全性进行了分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 入组对象为2011年10月至2014年12月入住新疆独山子石化医院普外科的73例穿孔性阑尾炎患者，将其按照术式分为腹腔镜组(n=35)与开腹组(n=38)。腹腔镜组:男 19例，女 16例;年龄16～71岁，平均(52．39±3．88)岁。开腹组:男21例，女17例;年龄14～73岁，平均(50．17 ±3．72)岁。两组患者在性别及年龄方面的差异均无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 手术方法 两组患者入组后进行相关检查，包括胸X片、腹平片、腹部超声、血尿常规、出凝血功能及心电图等。两组患者均指导进行术前禁食及禁饮准备，麻醉方式选择为全身麻醉。开腹组患者取平卧位，于右下腹的麦氏点作切口，入腹找到病灶阑尾后进行切除，最后采用荷包进行包埋以及缝合切口。腹腔镜组患者取头低脚高卧位，且左侧约倾斜20°左右，以三孔法穿刺且建立气腹，二氧化碳压力值设置在12～15 mmHg范围之内。于肚脐上方作一切口置入10 mm的trocar，并将此切口作为主操作孔，于麦氏点一侧作切口置入5 mm的trocar，为辅助性操作孔。置入抽吸器将腹腔积液抽干净，然后再运用电凝刀进行粘连分离，病灶阑尾经钛夹处理之后加以切除，从主操作孔将阑尾取出来，然后腹腔进行冲洗，关闭气腹，手术结束。

1．3 术后疼痛评分方法 对两组患者术后24 h的疼痛进行评分。评分标准采用视觉模拟评分法(VAS法)进行:取10 cm长的直尺，一侧为0，代表无任何疼痛;另外一侧为10，代表疼痛最剧烈。由患者估计其疼痛的等级，标注在线上相应的位置，以表示疼痛的程度指数，VAS分值越高，表明疼痛感越大［4］。

1．4 生活质量评价方法 采用SF-36生活量表对两组患者治疗前后生活质量进行评价，主要包括一般情感、一般感情指数及生活满意度四个维度，每个维度分值均为25分，分值越高，表明患者生活质量越佳。

1．5 观察指标 比较两组患者手术时间、下床活动时间、术后排气时间、术后24 h VAS评分、住院时间、综合费用以及治疗结果。

1．6 统计学方法 采用SPSS 18．0软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”的形式进行表示;计数资料均以“n(%)”的形式表示;以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 手术相关指标对比 腹腔镜组手术时间、综合费用高于开腹组;腹腔镜组下床活动时间、术后排气时间、术后疼痛评分(VAS评分)、住院时间与开腹组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (±s)

表1 两组患者手术相关指标比较 (±s)

组别 n 手术时间(min)下床活动时间(h)术后排气时间(h)术后VAS评分(分)住院时间(d)综合费用(元)0．035 0．023 0．034 0．022 0．014 ＜0．001．10 15．45 ±3．08 4767．30 ±55．65腹腔镜组 35 71．27 ±12．32 12．89 ±2．21 22．82 ±3．02 3．28 ±0．72 5．50 ±1．22 5212．23 ±65．72 t值 2．150 6．521 5．490 6．585 8．923 31．297 P值开腹组 38 65．38 ±11．09 26．56 ±3．97 37．67 ±5．44 6．72 ±1

2．2 SF-36量表各维度评分对比 两组患者治疗后SF-36量表各维度(情感、一般感情指数、健康指数及生活满意度)评分均显著高于治疗前(P＜0．05、P＜0．01)，且腹腔镜组治疗后各维度评分均显著高于开腹组治疗后(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后SF-36量表各维度评分比较 (±s，分)

表2 两组患者治疗前后SF-36量表各维度评分比较 (±s，分)

注:*P ＜0．05，#P ＜0．01，vs本组治疗前;△P ＜0．05，vs开腹组治疗后。

8 52．23 ±6．71治疗后 17．35 ±2．90* 18．33 ±2．45* 16．37 ±1．78* 19．99 ±1．98* 66．54 ±9．32*腹腔镜组 35 治疗前 12．33±1．95 12．87±1．86 11．71±1．53 12．13±1．60 52．25±6．95治疗后 23．87 ±2．91#△ 22．34 ±3．67＊△ 24．23 ±2．94#△ 24．45 ±2．40#△ 87．87 ±11．45时间 情感 一般感情指数 健康指数 生活满意度 总得分开腹组 38 治疗前 13．66±2．49 13．11±1．99 11．61±1．68 12．22±1．6组别 n＊△

2．3 手术结果对比 腹腔镜组止痛药使用率、切口感染率、引流管放置率以及残余脓肿发生率均显著低于开腹组。见表3。

表3 两组患者手术结果比较 ［n(%)］

3 讨论

急性阑尾炎，以阑尾穿孔为最严重的病理学改变。穿孔性的阑尾炎病因较为复杂，可能是阑尾腔发生梗阻、神经反射影响以及细菌感染等多方面因素相互影响的结果［5］，但其确切发病机制目前并不完全清楚。早期阑尾炎主要包括恶心、呕吐以及发热等方面的临床症状，同时出现肠炎或者呼吸道感染，对患者的生活质量造成了较大的影响。急性穿孔性阑尾炎临床上大多需要及时手术治疗，手术目的为切除病变感染的阑尾，同时及时清理腹腔内的感染病灶，避免发生化脓性腹膜炎，引起全身脓毒症。既往治疗穿孔性阑尾炎的常规方式为开腹切除术，创伤较大、术后并发症发生风险高。随着腹腔镜的推广普及，LA治疗阑尾炎的适应证不断扩大，具有创伤小、术后并发症发生率低、康复速度较快等特点，并逐渐用于穿孔性阑尾炎手术治疗。

本研究采用前瞻性临床随机对照研究的设计方法，通过对OA与LA两种手术方法对比分析。结果发现在穿孔性阑尾炎的临床治疗过程中，LA主要包括如下几个方面的优势之处:①对患者机体创伤较小，术后疼痛较轻，腹腔镜组术后VAS评分显著低于开腹组;胃肠功能恢复速度较快，腹腔镜组患者术后排气时间明显短语开腹组。我们在手术过程中还发现且，腹腔镜治疗急性穿孔性阑尾炎对于肥胖患者更为适用。由于急性阑尾炎并发穿孔利用小切口进行手术几乎不可能，在肥胖以及阑尾异位的患者尚需进一步将手术切口扩大，以对术野完全显露，且术中对肠管的刺激比较重。而腹腔镜能够通过很小的traca将镜头置入腹腔内，对腹腔内病灶暴露充分，同时易于术者操作。②LA较OA术后并发症发生率低。由于穿孔性阑尾炎属于感染性手术，术后切口感染和残余脓肿是急性阑尾炎合并穿孔在开腹手术后的常见并发症，特别是切口感染发生率较高。从本文两组切口感染率和残余脓肿发生率两项指标来看，LA明显优于OA。原因是腹腔镜组切口较小，且大多无缝线，有套筒隔离，避免了坏疽阑尾和脓液与切口的接触;其次腹腔镜组手术时间短也是术后切口感染低的一个重要原因。③住院时间短:LA由于对腹腔内干扰小，胃肠功能恢复快，有利于病人早期恢复，患者下床活动较早，缩短住院时间。而开腹组术后恢复较慢，排气及下床活动均较晚，延长了住院时间，增加了住院费用。同时患者切口感染和残余脓肿发生风险增加也是延长住院时间的重要因素。

虽然LA治疗急性穿孔性阑尾炎有较多优势，但其临床开展也受到了一定条件的限制，主要包括:第一，传统手术观念的影响;第二手术技术本身的影响，部分患者及医生认为LA术难度较大，时间较长以及手术费用较高;第三医院本身条件的制约，在一些基层医疗单位，缺乏现代化的腹腔镜手术系统，因而无法开展相关手术。针对第一点，应强化腹腔镜手术观念，积极推广开展腹腔镜手术;对于第二点，相关部门应加大医疗投入，改善基层医疗单位的基础医疗设施，为开展相关技术提供必要条件。第三点，我们的研究结果显示治疗穿孔性阑尾炎，腹腔镜组无中转开腹病例，手术时间及综合费用虽然均略高于开腹组，但是二者差异无统计学意义，可能是与术者操作手术的娴熟程度相关。此外，本研究结果还显示，腹腔镜组治疗后生活质量评分显著高于开腹组，提示采用腹腔镜手术治疗穿孔性阑尾炎，患者的术后生活质量改善较为显著。

综上所述，与开腹阑尾切除术相比，腹腔镜下阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎的临床疗效更为显著，可有效改善患者生活质量，应在临床上推广应用。

［1］ 顾秀文，金先庆，李晓庆，等．1179例小儿穿孔性阑尾炎的临床分析［J］．重庆医学，2010，39(17):2357 －2358，2361．

［2］ 李福林，符 松，林 阳．腹腔镜脐孔拖出术与开腹手术治疗小儿阑尾炎的对比研究［J］．中外医学研究，2011，9(16):1－3．

［3］ 宋文卿，车彦鹏，梁世博．腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术的对比研究［J］．当代医学，2010，16(24):78．

［4］ 刘业星，鲁 刚，谭诗成．急性阑尾炎保守治疗与手术治疗的效果比较［J］．广东医学院学报，2011，29(1):69－70．

［5］ 徐 飞，田 丰，唐 荣．头孢西丁钠与甲硝唑注射保守治疗急性阑尾炎的临床观察［J］．吉林医学，2011，32(6):1131．