高龄患者全腹腔镜下低位直肠癌根治术的临床分析

吴志宇

(广西岑溪市人民医院，岑溪市 543200)

直肠癌属于高发病，如果治疗不彻底，很容易复发，给患者带来很大的痛苦［1］。腹腔镜微创技术的应用，大大提高了直肠癌手术保肛率和生存率。高龄的低位直肠癌患者，因为基础疾病较多，手术的耐受力比较差，因此用腔镜治疗仍存在一定的争议［2，3］。本文就全腹腔镜下对高龄患者行低位直肠癌根治术的治疗效果及安全性进行分析。报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取2012年4月至2015年4月在我院进行手术的低位直肠癌高龄患者94例进行回顾性分析。所有患者在术前行病理活检及电子肠镜检查确诊，肿物与肛缘之间距离为3～5 cm。将94例患者随机分成腹腔镜组47例和开放组47例。腹腔镜男21例，女26例，年龄75～83岁，平均(76．38±1．87)岁;ASA(美国麻醉师协会)分级:Ⅰ～Ⅱ级15例，Ⅲ～Ⅳ级32例;TNM分期:Ⅰ～Ⅱ级27例，Ⅲ～Ⅳ级20例;浸润程度:T1有5例，T2有18例，T3有24例;分化程度:高28例，中15例，低 4例。开放组男 22例，女 25例，年龄77～84岁，平均(76．58±1．57)岁;ASA 分级:Ⅰ ～ Ⅱ级17例，Ⅲ ～Ⅳ级30例;TNM分期:Ⅰ ～Ⅱ级25例，Ⅲ～Ⅳ级22例;浸润程度:T1有6例，T2有19例，T3有22例;分化程度:高28例，中14例，低5例。两组性别、年龄、ASA分级、TNM分期、浸润程度以及分化程度比较，差异无统计学意义，有可比性。

1．2 手术方法

1．2．1 腹腔镜组 ①气管插管进行全麻，患者取头低脚高截石位，消毒铺巾，建立CO2气腹(气腹针在脐部的上方置入)，压力保持10～12 mmHg，在左右下腹分别置入两个操作孔，置入腹腔镜，右下腹操作孔为主操作孔;②用超声刀把肠系膜下面的动静脉解剖，从根部结扎，清除根部的淋巴结;③完全游离直肠和肠系膜:直肠骶骨筋膜、肛尾韧带离断，盆壁锐性分离保留自主神经丛的情况下，保证结直肠和系膜的组织全部切离;④乙状结肠切除要距肿瘤至少10 cm左右，由腔镜确定预留近端的结肠血液供应良好，然后用丝线(7号)将近远端的肠管结扎，两丝线间要离断肠管，其近远端用碘伏消毒;⑤患者会阴部行直肠消毒并扩肛，将远端的肠管外翻到肛外(用卵圆钳)，肿瘤和齿状线暴露出来，在距离肿瘤上方大约有3．0 cm处将直肠前壁切开，从此切口拖出近端的乙状结肠，将管状吻合器(32号)底钉座置入近段肠管断端，荷包缝合好后，则放回腹腔。在明视的情况下，离肿瘤的远端2．0 cm处将远端的直肠关闭并切除，将手术标本移去，常规行快速的冰冻病理检查，肿瘤确保没有残留，直肠回纳骨盆;⑥由肛植入吻合器机身(管状)，完成直肠与结肠的超低位手术，在手术过程中注意肠管方向、血液供应与张力;⑦引流管骶前置入，从腹腔镜戳孔引出。

1．2．2 开放组 在患者下腹部的正中部位绕脐周切开口长约18．0 cm，手术的全过程均采用超声刀进行，尽量减少出血量。操作方法和镜下的操作方法相同。

1．3 评价指标 ①两组患者的手术并发症:吻合口出血、吻合口瘘;②术后肛门的排便功能:主要是术后2周、术后6个月内排便次数;③术后2年复发率比较;④切缘是否显阳性。

1．4 统计学方法 采用SPSS 19．0软件系统进行数据分析，计量资料采用(±s)表示，组间比较用t检验，计数资料采用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 并发症和术后排便功能的比较 两组患者并发症和术后排便功能比较，差异无统计学意义(P 均 ＞0．05)。见表1。

表1 两组患者并发症和术后排便功能的比较

2．2 切缘显阳性、术后2年复发率比较 两组患者切缘显阳性、术后2年局部复发率比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表2。

表2 两组患者切缘显阳性、术后2年复发率比较 ［n(%)］

3 讨论

随着微创技术发展，在腹腔镜下对高龄患者行结肠肿瘤手术的案例越来越普遍，成为了胃肠肿瘤外科手术研究的新领域［4］。有研究表明［5，6］，腹腔镜下进行直肠癌手术须按照肿瘤根治的原则，要保证上下切缘有足够的距离，做到让肿瘤完整切除(保证肿瘤下缘最少2 cm，切缘上肿瘤阴性经病理证实);淋巴结要有足够的清扫数目;在手术操作的过程中不能接触肿瘤。传统开腹性手术因患者超低位切除或者盆腔狭窄时，很容易出现视野窄小和操作困难，应用腹腔镜手术则能够克服这种困难和弊端，使结直肠肿瘤切除和闭合、超低位吻合术顺利完成［7，8］。在术中能够快速冰冻病理检查，有利于肿瘤切缘评估、手术方式及时的调整，从而提高生存率［9］。

本研究是在腹腔镜下经肛拖出式对高龄超低位的直肠癌进行手术，这种术式是把肿瘤标本从自然腔道中取出，符合微创外科理念，和开放性术式比较，更有优势:①因肿瘤下切缘在直视下直接判断，克服了开放术式不能准确地判断肿瘤下缘的弊端，更符合切除肿瘤术根治的原则;②将保肛的距离降到最低，提高了术后的生存质量，并提高保肛率;③不用经腹获取标本，降低了开放术式的创伤和切开的感染率，并且能够减少切口的肿瘤种植;④不用镜下切割的吻合器械，降低了医疗成本和患者经济负担。

本研究结果显示，两组患者并发症(吻合口出血、吻合口瘘)和术后排便功能(术后2周、术后6个月内排便次数)、切缘显阳性、术后2年复发率比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)，这说明两种术式疗效相当。腹腔镜下肛拖出式对高龄患者超低位直肠癌治疗来说，机体损伤较小，充分发挥了微创的优势，具有更广泛的应用空间。在刘洪峰［10］对80例高龄患者全腹腔镜低位直肠癌治疗的研究中，也证实了这一点。

综上所述，对高龄患者使用全腹腔镜下直肠癌根治术和开放式的低位直肠癌根治术疗效相当，但前者创伤较小，安全可靠，能够在根治的前提下，达到和开放式手术相当的效果。

［1］ 赵立志，孙民昌，燕归如，等．无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治的临床研究［J］．现代肿瘤医学，2012，20(1):119 －122．

［2］ 钟先荣，卢榜裕，梁家强，等．腹腔镜辅助直肠外翻拖出式手术治疗中低位直肠癌的临床分析［J］．实用医学杂志，2010，26(8):1397 －1399．

［3］ Rullier ，Denost Q，Vendrely V，et al．Low rectal cancer:classification and standardization of surgery［J］．Dis Colon Rectum，2013，56(5):560 －567．

［4］ Khoury W，Abboud W，Hershkovitz D，et al．Frozen section examination may facilitate reconstructive surgery for mid and low recal cancer［J］．J Surg Oncol ，2014，110(8):997－1001．

［5］ Jeong SY，Park JW，Nam BH，et al．Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy(COREAR trial):survival outcomes of an open-label，non-inferiority，randomised controlled trial［J］．Lancet Oncol，2014，15(7):767 －774．

［6］ Kaiser AM．Evolution and future of laparoscopic colorectal surgery［J］．World J Gastroenterol，2014，20(41):15119－15124．

［7］ 李 军，彭小妮，崔海宁．腹腔镜下低位直肠癌根治术的分析［J］．中国普通外科杂志，2012，21(9):1178 －1180．

［8］ 陈文轩，蒋伟忠，刘 星，等．腹腔镜与开腹中低位直肠癌根治术后并发症比较的Meta分析［J］．中华胃肠外科杂志，2013，16(12):1174 －1179．

［9］ 李 奎，曾玉剑，孙 亮，等．腹腔镜与传统开放术式在低位直肠癌根治术中的比较研究［J］．肿瘤学杂志，2015，21(1):21 －25．

［10］刘洪峰．高龄患者全腹腔镜低位直肠癌根治术的疗效观察［J］．中国现代医生，2015，53(11):52 －54．